深静脉血栓DVT预防

1、.,骨科临床DVT预防病例讨论,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,山西医科大学第一医院 刘强,.,前 言,深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)现今依然是髋、膝关节置换术后的主要并发症之一,以致死性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)为其最严重后果。 可喜的是,过去30年来,临床DVT和致死性PE发病率均有明显下降。这主要归功于对髋、膝置换术后DVT流行病学、病理生理机制的深入了解,改进了预防策略。 通过典型病例，重点介绍骨科髋、膝置换术后DVT的发病率、危险因素、临床表现、预防措施、影像学检查及治疗方法。,.,髋、膝关节置换术后DVT的发生率 未

2、采取预防措施,欧美 髋、膝关节置换术后，DVT发病率约为40%-84%,中国 髋、膝关节置换术后，DVT发病率约为42.6%-48.4%,.,深静脉血栓形成 肺栓塞 一个需要整体理解的概念,静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,.,DVT的危险因素,2000年第六届美国胸科医师协会(American College of Ches

3、t Physicians,ACCP)对外科手术发生围手术期静脉血栓(venous thromboembolism,VTE;DVT和PE的统称)危险因素总结提出了血栓风险分层概念，风险分4级。而髋、膝关节置换术属第4级风险。此外，完全性脊髓损伤、长期卧床都有DVT发生的危险。,.,骨科大手术患者VTE的危险分度,.,病 例 1,李某，男， 77岁。主因外伤后右髋疼痛、活动受限7小时入院。入院诊断:右股骨颈骨折（Garden 型；头下型）。行右人工髋关节置换术，术后12天右下肢肿胀、咳咖啡色痰伴呼吸困难。行核素扫描诊断为：右腘静脉DVT,同时合并PE.经溶栓、抗凝对症治疗后痊愈。,.,李某核素扫描

4、图（1）,.,李某核素扫描图（2）,.,病 例 2,患者王某，男，67 岁。外伤致四肢功能障碍6 小时入院。诊断：颈7脱位 颈髓损伤伴不全瘫。受伤后16天出现右下肢肿胀、较左侧周径增加4.2公分。行静脉造影诊断为：右股静脉DVT, 经溶栓、抗凝治疗后痊愈。,.,王某下肢静脉造影图,.,病 例 3,患者高某某，女，72岁。主因外伤致左髋关节疼痛、活动受限6小时入院。入院诊断：左股骨颈骨折（ Garden 型） 行左人工髖关节置换术，术后8天左下肢肿胀、疼痛。行彩色多普勒超声检查，诊断为：左胫后静脉血栓（不全梗 阻 ）。皮下注射小分子肝素钠（诺易平6125u ）共两周 ，症状好转。,.,左胫后静脉

5、血栓，血流充盈不全,.,病例讨论 （一）骨科临床与DVT有关的因素,早先有VTE病史、肥胖(体格指数25)、术后延时制动与卧床、女性是DVT的高危因素。 术中静脉血淤滞:髋置换术中极度的下肢旋转即可导致股静脉扭结致使术中下肢静脉血淤滞，存在血栓形成风险；止血带的使用；骨水泥的热效应。 骨髓促凝激活物释放。,.,（二）DVT临床可能性评估,恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）3.0分 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 大手术或卧床大于天或周内 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分

6、 患侧下肢凹陷性水肿 1.0分 无浅表静脉曲张 1.0分 有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级： 低度可能性2分,.,（三）骨科DVT的临床诊断 DVT的临床特点,主要临床症状为下肢肿胀疼痛，疼痛可以很剧烈，但早期也可并无疼痛症状。有时早期 无明显临床症状，易被忽视。 多发生在老年人长期卧床或应激状态，从而导致机体处于高凝状态。,., DVT的影像学检查,静脉造影：诊断DVT的金标准。但是有创检查，检查本身即可导致DVT的发生。 多普勒超声：无创简便经济，准确性较高。 核素扫描。,.,（四）DVT的预防性治疗措施,髋膝置换后30%41.4%静脉造影证实DVT患者并无临床

7、症状与体征。易被临床工作者忽略。 采用预防性治疗措施可以极大的降低DVT的发病率。同时可以显著降低PTE的发生。 针对有发生DVT风险者应采取预防性治疗措施。,.,（五）DVT演化与预后,PE，DVT最为严重的危害是血栓的破碎、脱落引起急性PE, 近端DVT可能是引发急性PE的更危险因素。 迟发性静脉炎综合征(postphlebiticsyndrome,PPS)或迟发性血栓综合征(postthromboticsyndrome,PTS),致使下肢肿胀、跛行、疼痛、溃疡、下肢静脉瓣膜功能不全等。,.,预防骨科大手术DVT形成的措施,基本预防 物理预防 药物预防,.,基 本 预 防 措 施,手术操作

8、轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,.,物理预防方法,梯度压力弹力袜 （GCS）,间歇充气加压装置 （IPC）,足底静脉泵 （ VFP）,.,物理预防方法,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形,禁 忌 证,.,物理预防方法,与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用,注 意 事 项,.,药物预防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素

9、K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班,.,传统的抗凝药物并非最佳选择肝素类的局限性,肝素 (注射给药) 注射给药使得长期应用和/或家庭应用变得不现实 有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险 需要监测血小板计数 长期应用有导致骨质疏松的风险,低分子肝素(注射给药) 皮下注射给药 有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险 长期应用有导致骨质疏松的风险,Hirsh et al. Chest 2004,临床急需新型的、可预知疗效的口服抗凝药物,.,理想抗凝药物的特点,口服 疗效可预测 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物、药物相互作用小,新型抗凝药物的研发要克

10、服传统抗凝药物的诸多不足,.,传统抗凝药物作用于凝血过程中的多个靶点,肝素 低分子肝素,磺达肝癸钠:,华法林:,新型抗凝药物 （单靶点）,X,VII,TF/VIIa,IXa,VIIIa,XIa,IIa,XIIa,Xa,作用于凝血瀑布中单一关键点可能会产生一致的结果（安全、有效）,抗凝血酶 III,+,Xa,抗凝血酶III,+,Xa,间接影响,Proteins C and S,+,28,IIa,+,.,新型抗凝药物的作用靶点,TFPI (tifacogin),磺达肝癸钠(fondaparinux) (间接Xa因子抑制剂）,利伐沙班 （rivaroxaban),达比加群(dabigatran ),

11、口服,注射,Xa,IIa （凝血酶）,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II(凝血酶原）,纤维蛋白,纤维蛋白原,AT III,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123),Adapted from Weitz 36:104257,Esmon, ISTH 2005,Ieko et al. J Thromb Haemost 2004;2:612,.,利伐沙班（Rivaroxaban),通用名：利伐沙班 中文商品名：拜瑞妥 英文商品名：Xarelto,分子式：C19H18ClN3O5S 分子量：435.89,.,利伐沙班全球第一个口服直接Xa因子抑制剂,

12、磺达肝癸钠 （间接Xa因子抑制剂）,利伐沙班,口服,注射,Xa,IIa （凝血酶）,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,II（凝血酶原）,纤维蛋白,纤维蛋白原,ATIII,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005,通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成 口服，一天一次 无需监测 固定剂量,血栓形成,.,利伐沙班RECORD III期系列临床研究 全髋关节置换和全膝关节置换术后VTE预防,全世界12,734名患者，每日一次利伐沙班10 mg与依诺肝素进行了比较 双盲双模拟，平行对照设计,全髋关节置换 利伐沙班 10

13、mg 每日一次 5 周 vs 依诺肝素 40 mg 每日一次 5 周,全髋关节置换 利伐沙班 10 mg 每日一次 5 周 vs 依诺肝素 40 mg每日一次 1014 days，随后给予安慰剂,全膝关节置换 利伐沙班 10 mg 每日一次 1014 天 vs 依诺肝素 40 mg每日一次 1014 天,全膝关节置换 利伐沙班 10 mg 每日一次 1014 天 vs 依诺肝素 30 mg 每日两次 1014 天,4,2008年6月,2008年6月,结果发表于 2008欧洲骨科年会,n = 4541,n = 2509,n = 2531,n = 3149,延长疗程方案,北美方案,主要疗效终点 复

14、合 任何DVT (近端和/或远端） 非致死性PE 全因死亡,安全性终点 : 大出血 临床相关的非大出血,2008年6月,欧洲方案,延长疗程方案vs短期疗程,.,利伐沙班广泛的临床研发计划 （全球将有超过6万例患者参与）,.,总 结,利伐沙班是全球第一个口服直接Xa因子抑制剂，具备理想抗凝药物的特点： 口服，一天一次 起效快速（给药后24小时达到血药浓度峰值） 固定剂量 生物利用度高（10mg，生物利用度接近100） 治疗窗宽 无需监测 与食物、药物相互作用小 预防全髋或全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素，而安全性与依诺肝素相当,.,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综

15、合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） - 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林,绝 对 禁 忌 证,.,药物预防禁忌证,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相 对 禁 忌 证,.,THR及TKR后的药物预防,LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5) 3.0,.,髋部周围骨折术后的药物预防,伤后12小时内手术者 术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量 磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射 术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5) 调整药物剂量,.,髋部周围骨折术后的药物预防,延迟手术者 入院即开始综合预防 术前12小时停用LMWH 术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长） 若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉 术后用法同12小时内手术者 利伐沙班暂无适应证,.,预防VTE的开始时间