基础护理学课件模板-036(共42)

1、基础护理学 课件模板-36,基础护理学：二、体温单,二、体温单：,见附录。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。 （一）医嘱的内容 医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,（二）医嘱的种类 1。长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明

2、停止时间后失效。 2。24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。 3。备用医嘱 分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱（sos）。 （1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn。 （2）临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mg imsos.。 （三）与医嘱有关的记录表格与书写要求 1。医嘱本（见附录）医嘱本由医嘱单装订而成。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处

3、理：,是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。 （1）每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱年月日由晚班护士用红笔写“夜间医嘱年月日”。 （2）所有医嘱均由医生直接书写，并签名方有效。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍, 确认无误，方可执行，事后仍须由医生及时补写医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。 （3）两项医嘱之间不得留有。写错或取消医嘱时，不能任意涂改，应在该医嘱后用红笔写“作废”二字。 （4）护士执行或抄写医嘱，以及对尚未执行或须

4、次日执行的医嘱，均须在相应医嘱前做标记，避免遗漏。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范，不能超格、涂改。 （5）严格执行医嘱核对制度。医嘱须每日进行核对，核对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“核对者”一格内；每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，并用红笔签名于下一格，每周应进行总核对。 （6）日间医嘱结束，用红笔划两条斜线，夜间医嘱结束用蓝笔划两条斜线。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,斜线间距要统一，斜线上下占两格，以示分隔。 （7）医嘱本用完后需保存一年，以备查用。 2。医嘱记录单（见附录）医嘱记录单是病人住院期间全部医嘱的记录，为

5、病历的组成部分。它不仅是重要的参考资料，也是入帐收费的凭据，应长久保留。 医嘱记录单有“长期医嘱”和“临时医嘱”两栏，按医嘱开写顺序转抄，两栏的日期应对齐。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期，时间为0：05。 长期住院病人医嘱记录单页数超过3张，必须整理医嘱（外科系统及内科抢救病人可酌情6张整理一次），其方法；在临时医嘱栏内用蓝笔写明整理以上医嘱及日期、时间，并在其下划一红线，将未停止的医嘱按原先写的顺序抄于红线下面的长期医嘱栏内。

6、,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,如有空格应用红笔从左到右顶格划一斜线。 3。执行单（本）包括注射单、服药单、护理单、饮食单等。其内容抄自长期医嘱，是护士工作的依据。 （1）按性质将长期医嘱分别抄至注射、服药、护理、饮食单。未注明用法的医嘱，均属于口服给药范畴。 （2）按床号顺序抄写，两床间隔35行以便增删。 （3）床号、药液浓度、剂量、夜间执行时间均须用红笔书写。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,（4）医嘱执行时间按24 小时计算安排，如为1日，写8；2日写816；3日写812；4日，写8121620；18h,写成81624；16h，写814202；1晚，写20；

7、1隔日，写8双日或8单日。 （5）饮食单每个病人一份，通知营养室配膳后，按床号顺序排序，病区集中保管。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,（四）医嘱的处理方法 处理原则 先急后缓，先执行后抄写。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱记录单上。 1。临时医嘱 执行时在医嘱本标记栏内用铅笔画对等钩，注明执行时间并签名；执行后将医嘱抄至医嘱记录单的临时医嘱栏内、写上执行时间并签名，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,尚未执行或须次日执行的临时医嘱，应在医嘱本标记栏内用铅笔画“”并在护理交班记录上注明，执行后擦去铅笔“”按临时医嘱处理，

8、执行时间的写法为时间日期，如7：20430。 2。长期医嘱 将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；将已处理过的医嘱抄至医嘱记录单的长期医嘱栏内，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,3。备用医嘱 （1）长期备用医嘱按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。 （2）临时备用医嘱 12小时内有效。也有以日间和夜间备用医嘱之分，即日间备用医嘱仅于日间有效，若日间未用则下午7时失效，夜间备用医嘱仅于夜间有效，若夜间未用至次日晨7时后失效。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与

9、处理：,注销时由护士在医嘱后用红笔写“未用”；执行后按临时医嘱处理。 4。停止医嘱 在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销（饮食单上不划线，只需在原饮食种类下续写新开饮食，则表示原饮食已作废，执行新开饮食），并在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，并在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,5。手术、分娩、转科医嘱 将各执行单原有医嘱上划一红线，并写明日期，在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，并在其下划一红线，表示以前医嘱全部作废，在医嘱本标记栏

10、内用蓝笔画对等钩。 6。出院、转院、死亡医嘱 将执行单上所有医嘱划红线注销，写明日期、在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。,基础护理学：三、医嘱与处理,三、医嘱与处理：,7。执行药物过敏试验的医嘱，试验结果为阳性反应，在该医嘱后打括号、用红笔在括号内写“”；阴性反应，用蓝笔在括号内写“”表示。转抄至医嘱记录单临时医嘱栏内也应标明其试验结果，对阳性反应者应在其病历夹左上方用红笔标明对药物过敏。长期医嘱须在试验结果阴性后转抄。,基础护理学：四、特别护理记录,四、特别护理记录：,特别护理记录（见附录）常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗

11、须严密观察病情变化者。特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。 （一）记录内容 1。病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等。 2。入出液量 入量：饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。 出量：尿、粪便、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液等。,基础护理学：四、特别护理记录,四、特别护理记录：,3。药物治疗与护理措施 注明用药剂量、方法 、时间及治疗护理后的反应。 4。病情小结 包括生命体征，病情变化及其时间，症状，处置，效果，护理措施，注意事项，签名。 （二）记录方法 1。用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。 2。上午7时至下午7时用蓝笔记录，下午7时至次晨7时用红笔记录。,基础护理学：四、特

12、别护理记录,四、特别护理记录：,3。入了液量每12小时用蓝笔作一小结，每24小时用红笔作一总结，并记录于体温单上。 4。病情小结于交班前完成，对病故者应有死亡小结。,基础护理学：五、病区值班报告,五、病区值班报告：,病区值班报告（见附录）由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态）指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。使接班护士能简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行工作。病区值班报告保存一年。 （一）书写要求 1。必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。,基础护理学：五、病区值班报告,五、

13、病区值班报告：,2。日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。 3。姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。 （二）书写顺序 1。填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“”。,基础护理学：五、病区值班报告,五、病区值班报告：,2。减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）。 3。增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。 4。本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病

14、情突变或特殊治疗的病人。 5。预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺序记录在“特殊记事”栏内。,基础护理学：五、病区值班报告,五、病区值班报告：,6。页数、签名。 （三）书写内容 1。新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。 2。手术病人应报告 手术名称，麻醉情况， 术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。,基础护理学：五、病区值班报告,

15、五、病区值班报告：,对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。 3。产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。 4。危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人应报告 生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化；给予的治疗、抢救、护理措施及反应；下一班应重点观察和待完成的事项。,基础护理学：五、病区值班报告,五、病区值班报告：,5。病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应均应作好记录并交班。 6。中西医结合治疗的病人，应书写中西医护理报告。,基础护理学：第二节 病案的排列和保管,第二节 病案的排列和保管：,按规定顺序排列病案，使其规格

16、化，标准化，便于管理和查阅资料。 一、住院病人的病案排列 1。体温单（按日期先后倒排）。 2。医嘱记录单（按日期先后倒排）。 3。入院记录。 4。病史及体格检查 5。病程记录（手术、分娩）等 6。各种检查，检验报告。 7。临床护理记录（特别护理记录） 8。,基础护理学：第二节 病案的排列和保管,第二节 病案的排列和保管：,病案首页 9。门诊病案。 二、出院病人的病案排列 1。病案首页 2。出院或死亡记录 37。同住院病案排列 8。医嘱记录单（按页数顺序排列）。 9。体温单（按页数顺序排列） 10。其它 11。门诊病历 三、病案的管理 病案由各级医务人员共同书写，要保持病 案的整洁、完整，防止破损和残缺，及时将化验单等检验报告单粘贴、归入病案。,基础护理学：第二节 病案的排列和保管,第二节 病案的排列和保管：,要注意医疗文件的保密，病员及其家属未经医生同意不得翻阅。病案不能随意拆散和擅自携出病区，以防遗失。出院病人或死亡病人的病案应整理后交病案室保管，并按卫生行政所