起搏器心电图.ppt

1、a,1,起搏器 心电图,a,2,一.概述,起搏器心电图是临床心脏起搏工作的重要一环,是了解起搏器工作的最简便的方法,也用于区别起搏器功能不良和伪功能不良,发现合并存在的起搏源性心律失常及其他各种心律失常。,a,3,二.起搏器的类型和编码,国际通用NBG起搏器的五位编码 位数 I II III IV V 项目 起搏心腔 感知心腔 反应类型 程控功能 抗心律失常功能 字母 O:无 O:无 O:无 O:无 O:无 A:心房 A:心房 T:触发 P:简易程控 P:起搏 V:心室 V:心室 I:抑制 M:多功能程控S:电转复 D:双腔 D:双腔 D:双重反应 C:遥测 D双重功能 (A+V) (A+V)

2、 (T+I) R:频率调制 (P+S) 注:V项中P(起搏)系抗心律失常作用,a,4,起搏逸搏周期,起搏周期,起搏频率,起搏滞后,三.起搏的计时周期,a,5,起搏滞后心电图,AAI,VVI,1秒,0.86秒,a,6,起搏器每次发出起搏脉冲后或感知自身心搏后有一段时间对外界不敏感，称为不应期。可程控的不应期设置范围（包括噪音取样期）从250550ms，程控增量为50ms。,四.起搏器不应期,a,7,五.起搏器感知灵敏度,按需型起搏器在感知自身心搏的QRS或P波后对电路脉冲加以控制,抑制起搏。阈值越小，灵敏度高，反之则低。,a,8,六.常用起搏器及心电图,(一）常用单腔起搏器有： 1 AAI心房按

3、需起搏器,V1,a,9,AAI起搏器对早搏的反应,*,a,10,AAI起搏器旁道下传心室,a,11,心房起搏的优点：,(1) 保存心房的输送功能和改善血流动力学 （2) 保持房室活动同步性 AAI起搏器属于半生理性起搏范围，适用于病窦引起的缓慢心率。若有房室传导阻滞或潜在房室传导阻滞，不宜选用。,a,12,潜在房室传导阻滞是指：,A. H-V时间55ms； B.房室结的文肯巴贺赫点（Wenckeback Point）低于130次/分； C. 双支或不完全性三支阻滞的心电图表现。,a,13,2.VVI 心室按需起搏,VVI临床应用最多，属于一种非生理性起搏方式。当起搏器感知了自身QRS后一段预先

4、规定的时间（起搏器的逸搏周期内）起搏器的刺激释放机制被抑制；当无自身心律时或自身频率低于起搏频率时，起搏器则以固定频率释出刺激，起搏心室。,a,14,心室起搏的心电图特点,a,15,心室起搏的心电图特点,I,II,III,a,16,VVI起搏器的心电图有以下特点：,（1）如无自身心律时，以VOO方式工作，无法观察感知功能，只能了解起搏器的基础频率及起搏带动功能。,a,17,（2）如有自身心律时，可观察VVI起搏器的整个工作方式：,A. 感知功能；B.起搏器带动功能；C.逸搏周期及滞后时间；D.经常可见融合波及伪融合波。,a,18,融和波,伪融和波,刺激信号与自身QRS波重叠,“融合”只发生在心

5、电图记录纸上,而不发生在心脏内,伪融合波的特点:,a,19,（二）双腔起搏器,双腔起搏器能保持生理性起搏，保持心房和心室激动的顺序性，保存心房对心室排血的功能，且起搏心率可随生理需要而增减。,a,20,双腔起搏器有：,A. DVI:房室顺序起搏器。心房无感知功能，记时周期在起搏的心室或感知的心室，没有心房不应期；,DVI起搏示意,A-A间期,V-A间期,V-A间期,A-V间期,a,21,B. DDI起搏器:双腔起搏及感知，脉冲抑制型起搏器。心房心室均有起搏及感知功能，但起搏的心室只有1种频率，如出现自身心房活动，不会触发心室起搏，只在约定的V-V间期内发放心室起搏脉冲。因此，自身心房活动的P-

6、V时间长短不一。,DDI起搏工作示意,A-V间期,A-V间期,V-V间期,a,22,C. VAT: 心房同步性心室起搏器。心房无起搏功能，心室无感知功能，可适宜于单纯房室传导阻滞病人；,a,23,D. VDD：心房顺序性心室起搏器。 心房无起搏功能，心室有感知功能,a,24,D. DDD：全自动万能起搏器,DDD就其功能而言，包括了单腔起搏器和双腔起搏器等起搏模式，其运用范围广，功能齐全，心电图复杂。,a,25,DDD起搏器计时周期示意图,SA,SV,SA,R,P,SV,P,R,AA间期,VA间期,AV延迟,非生理AV延迟,心室空白区,交叉感知窗,心房不应期,心室不应期,最高起搏频率间期,a,

7、26,1. DDD起搏器的记时周期：,(1) 基础频率：亦谓下限频率,以心房起搏时间计。,心房脉冲发放的条件： 自身心房频率慢于起搏设置的基础频率； 有自身心搏时以V-A间期重排基础频率。,a,27,(2) 上限频率：,心室起搏的最快频率。当心房率过快，超过了上限频率，起搏则出现文氏传导或2：1传导，使心室率保持在上限频率这个极限水平以下。,a,28,(3) 房室延迟（A-V和P-V间期）：反映心脏房室顺序收缩的生理特性，通常以140-200ms时，房室收缩的协协调功能和血液动力学效应最好。A-V和P-V间期可单独程控。,230,A,A-V,V,200,200,230,230,230,A-V间

8、期,P-V间期,a,29,(4) 心房逸搏间期V-A间期,指心室激动（心室起搏或自搏）至下一次预置的心房输出脉冲之间的间期。 V-A间期=（V-V间期）-(A-V间期),V-A间期,a,30,(5) 心室收缩后心房有效不应期：,简称PVARP,指心房在心室起搏或感知后的一段对任何讯号不感知的时间。 (6) 心房总不应期(TARP): 指心房激动后总的不应期，包括A-V间期和PVARP。即TARP=A-V间期+PVARP。,a,31,(7) 心室不应期（VRP）:在感知的或起搏的心室事件后的一段时间，在这个时间内不发生心室感知。,(8) 空白区期：在心房刺激发放时开始，历时一般为15-25ms，

9、可程控。,a,32,(9) 交叉感知窗和非生理性A-V延迟：,房性早搏落在心房不应期内诱发安全起搏,a,33,心房感知不良诱发安全起搏,空白期,安全起搏,安全起搏,a,34,2起搏方式：,（1） 心房起搏-心室起搏(AP/VP):见于心房频率A-V间期时的起搏方式 DOO形式起搏,a,35,(2) 心房起搏-心室感知（AP/VS）:见于心房频率慢于基础频率，而房室传导时间基础频率，而房室传导延迟或阻滞的情况时的起搏方式VAT形式起搏，如出现室性异位搏动则自动转为VDD形式起搏,a,37,（4）心房感知-心室感知(AS/VS):见于心房频率基础频率，且房室传导时间A-V间期时出现的正常传导的窦性

10、心律（或房性心律）。,a,38,上述（3）及（4）的起搏方式谓心房跟踪频率，是DDD起搏器系统最有益的方面，能够在程控的下限频率和上限频率之间调节起搏频率。,3.阻滞,2.心房跟踪,1.下限频率,下限频率,上限频率,心房频率,心室频率,a,39,DDD起搏器心电图,a,40,房室顺序起搏房早二联律,a,41,DDD起搏器在房颤时的心电图,a,42,3. II度房室传导阻滞,当心房率快于上限频率时，心室率则以2:1阻滞心率或文氏传导的现象来加以限制。 2:1阻滞心率=60,000/TARP 例TARP=400ms,2:1阻滞心率为60,000ms/400ms=150次/分。当上限频率大于2:1阻

11、滞心率时，则以2:1传导形式，控制心室率。,a,43,文氏型传导,110,a,44,起搏文氏的特点,心房率大于上限起搏频率 P-V间期逐渐延长至QRS脱落，周而复始 V-V 间期固定，为上限频率范围 自身 QRS 可以参与其中,a,45,0.55,0.52,0.60,a,46,七与起搏器有关的心律失常,（一）起搏器与自身心律失常互相影响产生的心律失常 1. 心室竞争心律： VOO 、VAT起搏器很容易产生心室竞争心律。目前上述2种起搏器已基本不用。 2. 心房竞争心律： AOO与自身起搏点（窦性或房性）可能发身发生竞争，甚至诱发房速和房颤。另DVI起搏器没有心房感知功能，可能与自身的心房电活动

12、发生竞争，导致房性心律失常。目前上述2种起搏器也已基本不用。,a,47,3.起搏器房室分离：,完全性房室传导阻滞病人用VVI起搏器治疗时，心室由起搏器刺激所激动，而心房与起搏器无关，由自身起搏点（窦房结或房性）所控制，形成房室分离，这种情况不少见。,a,48,逸搏夺获心律：,在用VVI起搏器治疗的病人中，若有下传的窦性搏动，可形成起搏器引起的逸搏夺获心律，即一个（或二个）起搏的QRS后跟着一个窦性搏动。,a,49,5.心房回波和反复搏动：,起搏器刺激激动心室之后可逆传夺获心房，出现心房回波。,a,50,起搏反复二联律,a,51,（二） 起搏器介入性心动过速（Pacemaker-mediated

13、 tachycardia, PMT)：,PMT有二种形式： 1 折返性心动过速或循环性心动过速： 产生的条件是： （1）患者有室房逆传； （2）室房逆传时间长于心室起搏后心房不应期； （3）发生室性早搏或房性早搏，或心房过度敏感。 其特点与预激综合征房室折返性心动过速相似。,a,52,室早引起PMT的示意图,a,53,肌电感知引起的PMT,a,54,2. 自身快速房性心律失常（房速，房颤或房扑），可被起搏器感知，从而触发心室起搏，发生PMT,a,55,这种PMT不是折返的，不需室房逆传，多发生于房室传导阻滞者。快速心房激动不能通过自身下传，但通过心房感知触发心室起搏，只有在起搏器介入的情况下才会发生。,a,56,八. 起搏器故障的心电图,发生故障常见原因有 阻力和起搏阈值的改变； 电极导线脱位； 脉冲发生器和电极的导线断裂； 脉冲发生器电子元件失灵； 电池耗竭。,a,57,（一）间歇起搏和起搏停止,起搏器不能带动心室或间歇带动心室 原因： 1. 电极导线移位 2. 心肌接触不良 3. 导线断裂,a,58,心室起搏器带动不良,a,59,DDD起搏器，心室带动不良，心房起搏呈I度房室传导阻滞形式下传心室,a,60,（二）感知功能不良,起搏器对自身心搏不能感知，呈固定频率发放，出现AOO或VOO 形式起搏。,1. 自身心搏后起搏的逸搏周期缩短 2. 当起搏信号落在不应期内起搏器不带动心