抗生素相关性腹泻(中国医科大学附属盛京医院药学部)

1、1,抗生素相关性腹泻,ICU 临床药师,2,3,4,定 义,抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea ,简称AAD）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻。 发生率因不同抗菌药物而异 5%-39%,5,发病机制,（一）抗生素使用后菌群失调 肠道正常菌群500多种,优势菌群的原籍菌,共栖的条件致病菌,过 路 菌,各菌群及宿主间保持平衡,6,发病机制,抗生素的长期或不适当应用,其他高危因素,平衡被破坏,优势菌群的原籍菌,条件致病菌,过 路 菌,菌群失调,7,平衡时菌群状态,8,菌群失衡状态,9,概念,抗菌药物相关性腹泻 AAD：单纯性腹泻、

2、结肠炎、伪膜性肠炎 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）是AAD的严重类型：难辨梭状芽孢杆菌,10,流行病学,致病菌： 难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile， CD与下列并发症有关: 2030%的抗生素相关性腹泻， 5075%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎,11,Clostridium difficile的电镜下形态,12,流行病学,其他微生物病原菌： 2、如沙门菌、产气荚膜杆菌 3、金黄色葡萄球菌 4、白色念珠菌,13,诊 断-医院感染诊断标准（2008试行版）,危险因素,临床表现,病原学,14,15,-郑松柏 等。上海医

3、学，2005，28（12）。,16,诊 断,临床 表现,急性腹泻3次/24小时,大便性状改变（水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜),可伴有发热38或腹痛,周围血白细胞升高,17,PMC的诊断,C. difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的意义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴性亦可确定诊断。（ELSIA） 内镜检查是诊断ACC、PMC快速而可靠的方法，通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变特点，并可追踪判断治疗效果。,18,治 疗,1、停用相关抗生素 2、腹泻的治疗 3、抗生素治疗(中重度) ：疗程1014天 口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或静脉用药 口服万古霉素125mg-50

4、0mg，qid 4、营养/支持治疗,19,CDI是医院获得性腹泻的主要原因,甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同万古霉素一样有效（大多数） 万古霉素优势：严重病例；再发病例（使用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍MIC）； 有报道0.125 、0.5g无区别？,20,0.125g，qid，po（轻）？ 0.25 or 0.5g qid，po（中重）？,21,实验设计,200901200911 条件：年龄18；24h3次腹泻；怀疑CDI，并接受Van；用药大于48h入组； 时间：口服Van出院 样品收集：粪便：前三日，tid；以后11日，qd收集。 血样：第一日、第三日（血药浓度监测） 分组：stoo

5、l frequency during the initial 72h：4or 3 stools per day（median value） Low does：0.125g，qid，po High does：0.25 or 0.5g，qid，po,22,23,试验结论：,1.无论是否存在CDI，便中浓度无显著性差异。 2.便中浓度VS 剂量范围如Figue 1.,24,25,26,27,讨论,吸收程度： 剂量与便中药量成比例。 对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低剂量也可能500-1000times MIC） 便频次确实可以影响其便中浓度 但即便如此，100-1000 timesMIC 因

6、此，高剂量一般来说并不具备临床意义 但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度15.33mg/L（先前也有类似研究） 推荐：首剂量给予250 or 500mg，qid，24-48h,28,安全性评估： 11例患者于第一日和第三日进行了血浓度监测（10.77mg/L） 即使0.5g，qid（肾衰患者）浓度通常1mg/L 接受高剂量的患者（无论是否存在肾功能衰竭）都没有出现高血药浓度。 推荐：一般没有必要监测（除非终末期肾衰、高剂量）,29,30,抗菌药物相关性腹泻,近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一: 1

7、.发热38。 2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。 3.周围血白细胞升高。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。 2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。 3.细菌毒素测定证实。 -医院感染诊断标准(腹部和消化系统),31,32,病例分析,患者入院第26天出现腹泻，5次/天。 药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药敏试验。 便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G）杆菌和球菌，少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。 患者体温为 38.7，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲，每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲，tid）。 患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。,33,1例病毒性脑炎,患者在收入危重症监护室的54天 发生3次严重腹泻,药物所致腹泻 抗生素相关性腹泻 肠内营养不耐受性腹泻。,34,腹泻症的诊疗流程,病史体格检查,感染性,非感染性,病因与对症治疗,是否存在如下情况 炎症