抗菌药物使用儿科

1、1,抗菌药物合理使用的体会 儿科篇,安医大二附院感染科 叶珺,2,第1部分：抗菌药物概述 第2部分：儿科抗菌药物使用 第3部分：细菌耐药现状,3,第1部分：抗菌药物分类,4,万古霉素 替考拉宁,达托霉素,多粘菌素,利奈唑胺,磷霉素、夫西地酸,甘氨酰环素,5,儿科用药内酰胺类,儿科使用最多的抗生素 快速杀菌 除过敏外，毒副反应相对少 过度使用耐药,6,甲氧西林、苯唑西林、双氯西林,氨苄西林、阿莫西林,美洛西林、哌拉西林、替卡西林,美西林,7,儿科用药大环内酯类,儿科使用较多 抗菌谱广： 细菌 不典型病原体 结核杆菌 弓形体 6月小儿慎用,8,大环内酯类抗生素,9,儿科用药四环素类,药物：四环素、

2、多西环素、米诺环素 抗G优于G菌 对非典型病原体有活性 对常见的细菌耐药率高 不良反应 胃肠道反应 肝毒性 影响儿童牙齿和骨骼发育 8岁以下儿童不用,10,儿科用药利福霉素类,有一定肝损害 常用药物 - 利福平、利福喷汀 限于 结核病 麻风病 MRSA时联合用药 单药使用容易耐药,11,儿科用药多肽类抗菌素,糖肽类、脂肽类 全身使用：万古霉素，主要适用于 MRSA MRCNS PRSP 有明确指征时用，不能作为G+菌首选 不良反应 肾毒性 过敏反应（红人综合征）,12,噁唑烷酮类,代表药物：利奈唑胺 抗菌谱 G菌 对MRSA、VRE有效 适应症：肺炎、皮肤软组织感染等,13,儿科用药磷霉素,低

3、毒广谱 骨组织浓度高 需要联合用药,14,第2部分:儿科常见的感染,15,病原菌或可能的病原菌 感染严重程度 有无高危因素（免疫功能） 有无限制因素（肝肾功能、新生儿）,抗生素选择依据,16,2.1 呼吸道感染,17,判断可能的病原,判断依据 年龄、免疫状态 感染部位 感染来源 季节 当地流行病学资料,18,年龄与病原,19,部位与病原咽炎、扁桃体炎,Brook I,Gober AE.J Med Microbiol,2006,55(Pt 8):989-992,20,部位与病原中耳炎,Oguz F, et al. Etiology of acute otitis media in childho

4、od and evaluation of two different protocols of antibiotic therapy: 10 days cefaclor vs. 3 days azitromycin. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2003;67:43-51,21,部位与病原细菌性鼻窦炎,20-43% 肺炎链球菌,22-35% 流感嗜血杆菌,2-10% 卡他莫拉菌,3-9%其他链球菌,0-9%厌氧菌,0-8%金葡菌,4%其他,22,部位与病原急性支气管炎/肺炎,陆权，陈慧中，张灵恩等. 头孢克洛混

5、悬剂和阿莫西林/克拉维酸干糖浆治疗小儿急性细菌性下呼吸道感染的随机对照研究.中国感染化疗杂志2006;6(2):77-81,23,年龄CAP病原,24,感染来源与病原HAP,革兰氏阴性杆菌 MRSA 厌氧菌 真菌,25,免疫与病原,耶氏肺孢子菌 CMV 军团菌 金葡菌 非典型分枝杆菌 ,26,治疗,27,治疗,28,治疗,29,治疗,30,2.2 中枢神经系统感染,31,常见脑膜炎 细菌性 病毒性 结核性 真菌性,32,细菌性脑膜炎病原学,33,80%,细菌性脑膜炎病原学,34,细菌性脑膜炎治疗,用药原则： 选择对病原敏感 可穿透血-脑屏障 尽早、足量、联合 足够疗程 静脉给药 注意药物间相互

6、作用及毒副作用观察,35,细菌性脑膜炎治疗,经验性：选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效的抗菌药物 头孢曲松100mg/kg/d 头孢噻肟200mg/kg/d 必要时联合使用万古霉素40mg/kg/d 目标性：参照药敏选择,36,37,细菌性脑膜炎疗程,肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，静滴 10-14天 脑膜炎双球菌 7天 金黄色葡萄球菌 21天以上 有并发症适当延长,38,第3部分 细菌耐药现状,39,细菌耐药性,固有耐药性：是由细菌染色体基因决定而代代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药； 获得耐药性：由质粒或染色体介导的耐药性，如金葡菌对青霉素的耐药。,40,细菌

7、耐药机制,PBP,PBP,PBP,g,g,g,plasmid,通透性降低,抗菌药物钝化,主动外排,抗菌靶位变异,40,41,-内酰胺酶选择压力下的产物,金属碳青霉烯酶： 活性部位需要有锌离子结合 包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM等型别,非金属碳青霉烯酶： 活性部位不需要金属离子 包括OXA(D类)、KPC（A类）代表酶。,41,42,2011年CHINET监测网各医院的菌株数（59287株）,分离菌株数较前显著增多（35%）；G-（37%），G+（33%）,43,CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,菌种分布：不动杆菌属铜绿假单胞菌；沙门菌属； 伯克霍尔德菌,80.38%,44,20

8、11CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布,82.65%,45,2011年成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布,儿童PSSP株比成人低，但PISP和PRSP株高于成人,46,2011年儿童患者分离肺炎链球菌的耐药率(%)*,脑脊液分离株11株，其中儿童和成人分别4株、7株,47,2011年溶血性链球菌的耐药率（%）,A组和B组的菌株数；A、B和G组对头孢噻肟和头孢曲松无耐药株。,48,全球关注的高耐药多重耐药菌,多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE （万古霉素耐药屎肠球菌） 青霉素耐药肺炎链球菌

9、PRSP 多重耐药非发酵菌 耐碳青霉烯类肺克 CRE,抗菌药物选择压力下的产物,49,不合理使用抗菌药物： 细菌？病毒？不典型病原体？ 过度强调广覆盖，联合用药 剂量过大或过小 时间依赖？浓度依赖？ 不同病原、不同部位，疗程不同 预防使用过度使用,50,51,Whether：是否感染,症状 体征 实验室检查,52,Where：什么地方感染？,口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦 胸腔、肺 腹腔、胃肠道、肝脏、胆道泌尿道等 中心静脉插管 伤口，局部蜂窝织炎等 中枢神经系统,53,What：可能的致病菌,不同时间：社区感染？院内感染？ 不同感染部位 呼吸道、胸腔 G+球菌：葡萄球菌 G-杆菌：肺克、铜绿、不

10、动杆菌以及阴沟肠杆菌等 真菌：念珠菌、曲霉菌等 腹腔、盆腔 G-杆菌(肠杆菌属)、肠球菌、厌氧菌等 皮肤、导管相关性 G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌) 不同地域、不同病区的流行病学,54,正确抗菌药物 = 敏感的抗生素 + 覆盖的抗菌谱 = 正确的剂量 + 给药方式 + 给药途径 = 恰当的时机 + 必要的联合,Which：选用何种抗生素,55,Which：选用何种抗生素,56,Which：选用何种抗生素,选择靶组织浓度高的抗生素 中枢 肺部 胆道 腹腔 泌尿道 骨骼,57,When：停用抗生素时机,我国抗菌药物临床应用指导原则 疗程因感染不同而异 一般是体温正常，症状消失后72-96h 对于特殊的疾病，疗程要延长 宿主 感染部位 细菌,58,When：停用抗生素时机,能否停用抗生素取决于 免疫功能恢复状况：N500/mm3或CD4+200/mm3 感染的部位和致病菌种类 临床疗效评价显效以上 细菌培养显示病原菌被清除 注重感染灶清除、引流、导管等处理,59,合理使用抗菌药物,医务人员的“四个掌握” 患儿病情 可能的病原菌 药物的作用和副作用 宿主