手术麻醉期心律失常

1、手术麻醉期心律失常,张明 2011年7月4日,冲动形成或传导异常,麻醉用药 植物神经平衡失调 电解质紊乱：K+，Ca+，Na+，Mg+ 低温 外科手术操作,原因和诱因,快速性心律失常,paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT 多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。 心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。 发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。 症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。,阵发性室上性心动过速,心室率一般在150220次/min，节律规则； Q

2、RS波群形态正常、时限0.12秒； 当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限0.12秒。,PSVT心电图特征,增加迷走神经张力： Valsava动作 刺激咽部，咳嗽 按压眼球 按摩颈动脉窦（颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分，位于平甲状软骨上缘处）,紧急处理措施,A、心脏正常，血流动力学稳定者；或伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选受体阻滞剂： 艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50200ug/kg/min维持量滴注4分钟。,药物治疗（1）,B、伴明显低血压和严重心功能不全者： 原则上首选直流电复律或食管心房调搏； 药物选用洋地黄类药物：

3、西地兰：首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。,药物治疗（2）,同步直流电复律（吸氧+镇静） 能量选择： 100200J（单相波） 70100J（双相波）,电复律治疗,Atrial flutter, AF and atrial fibrillation, Af 心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。 可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。,心房扑动和心房颤动,P波

4、消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚； QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导（即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形）； 房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250350次/分，房室比例多为2:14:1，有时呈不规则房室传导； 房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，120180次/分。,AF和Af的心电图特征,治疗目标： 恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发 控制心室率，保持血流动力学稳定+预防血栓栓塞并发症。,AF和Af的药物治疗,当心室率160次/分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室

5、率，或恢复正常窦性心律。 控制心室率的药物： 西地兰0.4mg+5%GS 1020ml 10分钟内缓慢静注。 控制心室率同时转复窦性心律的药物： 胺碘酮150mg静脉注射 必要时30分钟后重复静脉注射75150mg 之后11.5mg/min静脉维持,同步直流电复律 能量选择： 100200J（单相波） 70100J（双相波） 复律后应用胺碘酮维持窦律。,AF和Af的电复律治疗,需要抗凝的房颤患者是高血栓风险患者 如行眼科白内障手术可不停药 其余则术前5天停用华法令，改用LMWH Q12h 维持INR 2.0-3.0 术前12h停LMWH，查PT+INR（保证INR心室率，心室率在3045次/分

6、。 常见于药物作用、高血钾、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。,三度房室传导阻滞,病态窦房结综合征 二度（伴血流动力学症状）或三度房室传导阻滞 三分支阻滞或双分支阻滞合并结下传导延长 有血流动力学症状的RBBB合并左前分支阻滞 有血流动力学症状的RBBB合并右前分支阻滞 交替性左、右束支传导阻滞 先天性长QT综合征或有持续的停搏依赖性室性心动过速病史的高危患者 未经ECG诊断的晕厥 心肌病难治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代偿性心衰的扩张性心肌病患者,PPMs的植入指征,由于窦房结及其周围组织的病变导致起搏和/或冲动传出障碍而引起的一系列心律失常和临床症状。 心电图表现： 持续而显著的窦性心动过缓（

7、HR50bpm） 窦性停搏与窦房传导阻滞并存 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 快-慢综合征,病态窦房结综合征（SSS）,异位搏动,在青年人中多数为功能性，老年人则应考虑是否存在有器质性心脏病。 房性早搏的预后取决于原发疾病及其对血流动力学的影响。,房性早搏,非频发者暂不处理 频发者如伴有低血压，可用苯肾上腺素 血压正常时可用维拉帕米，静脉注射首次510mg,治疗,在正常人群中，室性早搏的发生率可达62.2%。 更常见于器质性心脏病病人，其中以冠心病、严重二尖瓣病变、心肌炎、甲状腺机能亢进性心脏病等较为多见。 洋地黄、奎尼丁等药物的毒性作用及情绪波动、疲劳、过度吸烟和饮酒等，亦可诱发室性早搏。,室性早搏,室性早搏的分级,凡3级以上特别是4A、4B级和5级危险性很大，易于发展成最严重的心律失常心室纤颤。,偶发：加强观察、不予处理 5次分或多源性室性早搏：利多卡因50100mg静脉注射，最高量3mg/kg，维持量14mg/min静脉滴注 伴窦性心动过缓时可用利多卡因阿托品,治疗