内科学肺结核

1、.,肺结核 Pulmonary Tuberculosis,中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科 陈瑞 主任医师,.,全球紧急状态 DOTS战略 (Directly Observed Treatment short-course),.,流行病学,全球疫情 我国疫情 高感染率 高患病率 高死亡率 高度地区差异,.,结核分枝杆菌,分型 结核分枝杆菌、牛型、非洲型、 鼠型 生物学特性 多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗 力强、菌体结构复杂,.,结核病在人群中的传播,传染源 肺结核涂阳患者 传播途径 呼吸道飞沫传播 易感人群 影响传染性的因素,.,结核病的发生发展,原发感染 结核病免疫和迟发性变态反应 Koch现

2、象 继发性结核 内源性、外源性,.,病理学,.,临床症状和体征,症状 缺乏特异性 呼吸系统症状 咳嗽咳痰、咯血、胸痛 、呼吸困难 全身症状 午后潮热、乏力、盗汗 、食欲减退 、 体重下降、月经不调 、不孕等 其他 结核风湿症 体征 多样性,取决于病变性质和范围,.,肺结核诊断,诊断方法 (一)病史和症状体征 1.症状体征 2.诊疗过程 3.肺结核接触史,.,肺结核诊断,(二)影象学诊断 诊断结核的重要手段 胸部X线检查、胸部CT检查 (三)痰学检查 确诊结核的主要方法 1.痰标本收集 3份 2.痰涂片 简单、 快速、 易行、 可靠、 3.痰培养 4.药敏测定 5.其他检测技术 PCR等,.,肺

3、结核诊断,(四)纤维支气管镜检查 (五)结核菌素试验 检出有无感染 左前臂曲侧中上1/3处,5IU皮内注射,26号针头1ml注射器,48-72小时观察结果 判断结果(硬结) 影响因素,.,肺结核诊断,(六) r-干扰素释放试验,.,肺结核诊断,肺结核的诊断程序 1.可疑患者的筛选 2.是否肺结核 3.有无活动性 4.是否排菌 5.是否耐药 6.明确初、复治,.,肺结核分类标准和诊断要点,分类 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核,.,肺结核分类标准和诊断要点,诊断要点 原发性肺结核：多见于儿童，症状轻微，多有家庭接触史，PPD皮试强阳性,X线原发病灶,引流淋

4、巴管炎和肿大肺门淋巴结表现为哑铃样阴影。,.,肺结核分类标准和诊断要点,血行播散型肺结核：分为急性，亚急性和慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年，结核中毒症状重，X线表现为大小、密度、分布三均匀的粟粒样结节影。亚急性和慢性起病缓，症状轻微， X线表现为双上肺野大小、密度、分布不均匀的粟粒样结节影。,.,肺结核分类标准和诊断要点,继发性肺结核：多见于成人。活动病变、干酪病变和愈合病变共存。 X线表现为多态性，好发上叶尖后段和下叶背段。痰菌检查常阳性。包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪肺炎、慢性纤维空洞性肺结核。,.,肺结核分类标准和诊断要点,菌阴肺结核 3次涂片1次培养阴性。,.,肺结核分

5、类标准和诊断要点,痰菌检查记录格式 诊疗状况记录 初治：未开始抗结核治疗患者；正在进行标准化方案而未满疗程；不规则化疗未满1月。 复治：初治失败；规则治疗满疗程后痰菌复阳者；不规则化疗超过1月者；慢性排菌者。,.,肺结核的记录方式,分类 病变部位范围 痰菌情况 化疗史程序书写 并发症、并存病、手术等,.,鉴别诊断,.,结核病的化学治疗,原则 早期、规律、全程、适量、联合 化疗的作用 杀菌、灭菌、防止耐药菌,.,结核病的化学治疗,化疗的生物学机制 1.结核菌的分群 A群:生长繁殖快,胞外菌,致病力强,传染性大,易被杀灭 B群:存在巨噬细胞内,PZA酸性条件下杀菌好 C群:偶尔繁殖菌,RFP硷性条

6、件杀菌效果好 D群:休眠菌,无致病力,无传染性,药物无效 顽固菌: B群和C群菌,处于半静止状态,药物疗效差,日后复发的根源.,.,结核病的化学治疗,2.耐药性 3.间歇用药 4.顿服,.,结核病的化学治疗,常用抗结核治疗药物 化学治疗方案 初治涂阴 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂阳 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳 2HRZSE/6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,.,结核病的化学治疗,制定耐多药肺结核治疗方案通则： 1 了解用药史和耐药流行情况； 2 药敏试验 3 选择至少2种以上新药加到原失败方案； 4 尽可能采用新一代氟奎

7、诺酮类药物； 5 不使用交叉耐药的药物；,.,6 治疗方案至少含4种二线敏感药物； 7 药物剂量依据体重决定； 8 加强期8个月，总疗程20个月或更长； 9 监测疗效以痰培养为准,.,治疗MDR-TB结核药物分组,第1组：一线口服抗结核药物 第2组：注射用抗结核药物 第3组：氟奎诺酮类药物 第4组：口服抑菌二线抗结核药物 第5组：疗效不确切的抗结核药物,.,其他治疗,咯血处理 1.保持呼吸道通畅 体位 吸引器 气管插管 2.镇静 3.止血 药物 支气管镜 介入 手术 4.对症 糖皮质激素应用 在有效抗结核治疗基础上 外科手术治疗,.,肺结核与相关疾病,HIV 肝炎 糖尿病 硅沉着病,.,结核病控制策略与措施,预防性化学