系统性红斑狼疮

1、1.系统性红斑狼疮，2。系统性红斑狼疮(SLE)的系统性自身免疫性疾病的特征是大量致病性自身抗体和涉及多系统多器官的免疫复合物。病因不明的慢性炎症性自身免疫性疾病的病程以交替缓解和急性发作为特征。3.这种疾病经常发生在育龄妇女中，33，360名男性=9，333，601名。在世界范围内，儿童和老年人的患病率约为3:1，在中国为0.1%，高于西方国家报告的0.05%。4.病因：首先，遗传性系统性红斑狼疮患者的近亲发病率为5%-12%；同卵双胞胎的发病率为24%-57%，异卵双胞胎的发病率为3%-9%。5、系统性红斑狼疮是一种多基因疾病，多基因在一定条件(环境)下的相互作用改变了正常的免疫耐受，而致

2、病基因与临床亚型和自身抗体有关。6、2、性激素在育龄妇女中更为常见，妊娠可诱发系统性红斑狼疮。感染有些人认为结核分枝杆菌和链球菌的感染与疾病有关。到目前为止，还没有证实任何病原体与系统性红斑狼疮直接相关。病原体可能只是多克隆B细胞刺激因子，它促进系统性红斑狼疮的发生。2.大约40%的系统性红斑狼疮患者对阳光过敏。紫外线辐射可诱导皮肤上皮细胞凋亡，并使新的抗原成为自身抗原。化学因素有机化合物如染料和口红被怀疑会诱发系统性红斑狼疮。4.四环素类和磺胺类可增加系统性红斑狼疮的光敏性。5.生物因子一些生物因子如重组干扰素可能会导致一些患者出现自身免疫性疾病。6.社会和心理压力。9、免疫异常的发病机制和

3、发病机制尚不清楚。在上述一种或多种因素的作用下，具有这种疾病遗传特性的人失去了正常的免疫耐受性，B细胞被激活。它们通过交叉反应与模拟外源抗原的自身抗原结合，并将抗原呈递至T细胞进行活化。在T细胞活化的刺激下，B细胞产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。10、临床表现，系统性红斑狼疮可因各种自身抗体的存在而损害任何系统、器官和组织，其临床表现复杂多样，具有很大的个体差异。许多患者有隐匿性发作，最初仅涉及1-2个系统，表现为轻度关节炎、皮疹或隐匿性肾炎；有些患者长期处于亚临床状态或轻度狼疮稳定状态，有些患者可由轻度狼疮突然转变为重度狼疮，更多的患者由轻度狼疮逐渐出现多系统损害；也有一些患者

4、在一开始就参与了多个系统，甚至有一种疾病表现出狼疮危机，这是危及生命的。系统性红斑狼疮的自然病程以加重和缓解交替为特征。全身症状：发热、疲劳和体重减轻的系统性红斑狼疮患者常伴有中度或低度发热。发烧通常表明疾病处于活跃期，而高烧通常是疾病快速发展的表现。发热可能是系统性红斑狼疮或感染的表现，应在临床上加以鉴别。对于伴发热的系统性红斑狼疮，必须进行常规细菌学检查，尤其是免疫抑制治疗中的发热，感染应提高警惕。疲劳和疲劳可能比其他症状更早出现，并且通常是狼疮活动的先兆。皮肤和粘膜：系统性红斑狼疮可导致各种皮肤损伤。40%有蝴蝶红斑，偶尔有盘状红斑，60%有广泛或局部的斑丘疹，这在晒伤区域更常见。红斑、

5、红斑、丘疹、紫癜、水泡、手掌或指甲周围的红斑、指尖缺血等。其中，颊蝶红斑是最具特征的。13，系统性红斑狼疮皮疹大多无明显瘙痒。瘙痒明显者提示过敏，免疫抑制治疗后应注意真菌感染。其中一些有光敏性、皮下结节、网状绿点、脱发、雷诺现象等。口腔溃疡或粘膜糜烂也是系统性红斑狼疮的常见表现。伴有明显水肿的口腔和口腔粘膜糜烂通常是系统性红斑狼疮逐渐加重的迹象。对于免疫抑制和/或抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。此外，如果接受治疗的系统性红斑狼疮患者由于未知原因出现局部皮肤疼痛(通常为灼痛)，他们应警惕t15，3。关节和肌肉表现：关节疼痛很常见，发生在手指、手腕和膝盖。发红是罕见的，不对称的，晨僵也

6、可能发生，但它是非侵蚀性的，不会导致骨质破坏。偶尔，关节变形是由于关节周围的肌腱受损而发生的。系统性红斑狼疮患者在治疗中有髋关节疼痛和不适，因此应注意无菌性股骨头坏死，这主要与激素副作用有关。肌痛和肌无力也很常见，天冬氨酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶经常升高，少数肌炎患者肌酸磷酸激酶可显著升高。肾损害：系统性红斑狼疮的临床肾损害有不同的报道，大多在50%至75%之间，但肾活检显示几乎所有系统性红斑狼疮都有病理变化。临床表现为蛋白尿、血尿、肾性高血压、肾功能不全等。蛋白尿和尿中大量红细胞在早期患者中很常见。在病程的早期，经合理治疗后，肾损害症状可消失或缓解，部分患者逐渐发展为肾功能衰竭。狼疮性肾炎对系

7、统性红斑狼疮的预后有很大影响，肾功能衰竭是系统性红斑狼疮的主要死亡原因之一。神经系统损伤：25%的患者涉及中枢神经系统，尤其是大脑，因此被称为神经精神性狼疮。神经系统损害主要表现为癫痫和精神症状，但实际上它可以损害神经系统的任何部分，并引起各种表现的神经精神损害，如头痛、呕吐、偏瘫、癫痫和意识障碍；或各种精神障碍的症状，如幻觉、妄想、怀疑、人格改变、记忆丧失或轻度认知障碍。少数病人有脊髓损伤，如截瘫、尿失禁等。18，6。血液系统表现：贫血(60%)、白细胞减少(40%)或血小板减少(20%)常发生在系统性红斑狼疮。短期内的严重贫血通常是由自身免疫性溶血(10%)引起的。约20%的患者有无痛性轻

8、度或中度淋巴结病，尤其是在颈部和腋窝。淋巴结病理常表现为淋巴组织的反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。大约15%的病人有脾肿大。血小板减少症与血小板抗体、抗磷脂抗体和骨髓巨细胞成熟障碍有关。细胞毒性免疫抑制剂可导致血小板减少症，但通常伴有白细胞减少症。系统性红斑狼疮本身会出现白细胞减少症，用于治疗系统性红斑狼疮的细胞毒性免疫抑制剂通常会导致白细胞减少症。两者需要仔细区分：系统性红斑狼疮的白细胞减少症通常发生在治疗前或疾病复发时，且大多数对激素治疗敏感；细胞毒性免疫抑制剂引起的白细胞减少症的发生和恢复有一定的规律。浆膜炎：系统性红斑狼疮常发生胸膜炎、心包炎和腹膜炎，包括双侧中小胸水；中小心包积液。

9、系统性红斑狼疮的浆膜腔积液为渗出物；蛋白质和乳酸脱氢酶明显高于血浆含量，而葡萄糖略低于血糖。细胞计数显示白细胞增多，急性期以多形核细胞为主，12周后逐渐转变为淋巴细胞。免疫学检查显示IgG或IgM升高，补体减少，抗核抗体阳性，且滴度高于血清特异性更强；胸膜病理学显示淋巴细胞和浆细胞的非特异性浸润和纤维化。以浆膜炎为主要症状的系统性红斑狼疮常被误诊误治。除了肺结核之外，还应注意年轻人(尤其是女性)渗出性浆液性空洞积液发生系统性红斑狼疮的可能性。21，8。肺部表现：约35%的患者有胸腔积液，多为双侧中小体积。除了浆膜炎，其中一些是由低白蛋白血症引起的渗漏。除了胸膜炎，狼疮性肺炎也可发生在少数患者身

10、上，其特征是发热、干咳和气短。x线显示片状浸润影，多在下肺(注意排除感染)；偶尔，肺间质病变表现为活动后气短、干咳和低氧血症。x线显示肺纹理增厚，肺功能显示扩散功能下降。肺动脉高压通常发生在患有肺血管炎或雷诺兹现象的患者中。心血管表现：约30%的患者有心血管表现，其中约10%的患者有心肌损伤，包括气短、心前区不适、心脏增大、心律失常、心绞痛或心肌梗死等。心电图和UCG有助于诊断。23，约10%可能患有外周血管疾病，如血栓性脉管炎。在大多数情况下，系统性红斑狼疮的心肌损害并不严重，但在严重的系统性红斑狼疮中，往往伴有心功能不全，而心功能不全往往是预后不良的重要指标。少数患者可能患有外周血管疾病，

11、如血栓性静脉炎等。24，10。消化系统表现：系统性红斑狼疮可出现恶心、呕吐、腹痛、腹水、腹泻或便秘，其中腹泻较为常见，并可伴有蛋白质丢失性肠炎，这是狼疮肾炎后系统性红斑狼疮低蛋白血症的另一个主要原因。在活动性系统性红斑狼疮中，可能会出现严重的腹痛、腹膜炎、肠系膜血管炎等类似于急腹症的症状，甚至被误诊为胃穿孔和肠梗阻。急腹症在系统性红斑狼疮中相对少见，但经常被误诊和误治。在系统性红斑狼疮中，肝酶通常升高(40%)，只有少数患者有严重的肝损害和黄疸。眼睛：结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿和视网膜渗出，它们与视网膜血管炎有关。视神经病变会在一夜之间突然导致失明。

12、12.继发性干燥综合征：30%的患者患有口干、干眼和阴道干燥。主要由外分泌腺受累引起，常伴有血清抗SSB和抗SSA抗体阳性。26，13。抗磷脂抗体综合征(APS) :可出现在系统性红斑狼疮的活动期。其临床表现为动脉和/或静脉血栓形成、习惯性自然流产、血小板减少和抗磷脂抗体多次出现在患者血清中。抗磷脂抗体可能出现在系统性红斑狼疮患者的血清中，但APS可能不存在。系统性红斑狼疮患者的继发性APS。27、实验室及辅助检查，外周血常规检查显示红细胞、白细胞和血小板减少症；约10%的患者患有溶血性贫血，抗人球蛋白试验呈阳性；当疾病活跃时，血沉迅速增加，血清冷球蛋白和丙种球蛋白增加；在狼疮性肾炎中，尿液中

13、可能有蛋白质、红细胞和管状细胞。28，自身抗体，29，补体。在该疾病的活跃期，补体的总溶血能力(CH50)、血清中C3和C4的含量降低。补体缺乏是系统性红斑狼疮活动的指标之一。可作为疗效的监测指标。影像学检查、X线和影像学检查有助于器官损伤的早期发现。例如，颅骨的磁共振成像和CT可以帮助发现和治疗患者脑部的梗塞或出血性病变；高分辨率CT有助于早期发现间质性肺病。超声心动图对心包积液、心肌、心脏瓣膜疾病、肺动脉高压等敏感。有利于早期诊断。31.肾活检和活检对狼疮性肾炎的治疗和预后有重要价值。肾组织的活动性病变：肾小球坏死、细胞新月体、透明血栓、肾间质炎症和浸润、坏死性血管炎等。慢性疾病变成肾小球

14、硬化和纤维新月体。肾间质纤维化、肾小管萎缩等。系统性红斑狼疮的临床误诊率很高。美国狼疮基金会在20世纪70年代进行的调查结果显示，从狼疮样症状最初出现到诊断为系统性红斑狼疮的平均时间为3年。33岁。随着检查技术的提高和人们对系统性红斑狼疮的认识，系统性红斑狼疮的诊断率逐渐提高。然而，仍有许多系统性红斑狼疮是从轻度系统性红斑狼疮开始的，由于误诊和误治，病情一直延迟到确诊为重度狼疮。系统性红斑狼疮常被误诊为风湿热、类风湿性关节炎、慢性肾炎、皮肤过敏、结核性胸膜炎、特发性血小板减少性紫癜、癫痫、精神病等。一些发烧患者被误认为是顽固性感染，并轮流使用高级抗生素。系统性红斑狼疮的临床诊断率与医生的意识和

15、警惕性有关。抗核抗体应列为关节炎、肾炎、慢性发热、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞减少症、脱发和口腔溃疡的常规筛查试验。在诊断慢性肾炎之前，我们应该排除狼疮性肾炎。对于有两种以上系统性症状的患者，如关节痛口腔溃疡、关节痛蛋白尿、关节痛脱发、皮疹蛋白尿、胸膜炎蛋白尿、胸膜炎关节痛等。我们应该警惕狼疮。35，美国风湿病学会1982年修订的系统性红斑狼疮分类标准，1。面颊红斑：固定红斑，平坦或隆起，位于两颧突出部2。盘状红斑：从皮肤隆起的片状红斑，粘附有角蛋白脱落和毛囊栓；萎缩性疤痕可能出现在旧的病变中。3.光过敏：对阳光的明显反应，引起皮疹，这是从病史或医生观察到的。4.口腔溃疡：医生观察到的口

16、腔或鼻咽溃疡，一般无痛。5.关节炎：非侵袭性关节炎，包括两个或多个外周关节、触痛、肿胀或渗出。6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎，36。7.肾脏疾病：尿蛋白0.5g/24h。尿蛋白定量。神经病：癫痫或精神病，除了药物或已知的代谢紊乱9。血液疾病：溶血性贫血，或白细胞减少症，或淋巴细胞减少症，或血小板减少症。免疫异常：狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA抗体阳性，或抗SM抗体阳性，或梅毒血清试验假阳性，持续至少6个月。11.抗核抗体：抗核抗体的滴度在任何时候都是异常的，并且没有药物诱发的狼疮。在以上11项中，如果有4项阳性(包括病程中随时发生的阳性)，则可诊断为系统性红斑狼疮，特异性为98%，敏感性为97%。

17、37、治疗原则：早期诊断和治疗，根据疾病的严重程度、疾病活动的程度和受损器官的类型，制定治疗计划，对活动和重病患者给予强有力的药物控制，并在疾病缓解后接受维持治疗。一般治疗：卧床休息是急性活动期的主要治疗方法，慢性或病情稳定者可参加适当的社会活动，并参加适度的锻炼；2避免暴露在强烈的阳光和紫外线下，夏天要戴帽子和穿长袖衣服进行户外活动；应激状态，如手术、感染、分娩、精神创伤等。会加重病情，应予以相应治疗；4避免使用可能加重或诱发这种疾病的药物，如避孕药；应进行心理治疗，使患者对疾病感到乐观。疫苗接种只能在缓解期进行。38、轻度系统性红斑狼疮的治疗，1。非甾体抗炎药可用于控制关节炎，2。羟氯喹2

18、00毫克，一天一次或两次，以控制皮疹和减少光敏性，如果治疗无效，可加入激素，泼尼松0.5毫克/千克/天3，发烧，皮肤损伤，关节痛和浆膜炎，和轻度蛋白尿应使用2。重症系统性红斑狼疮的治疗：诱导缓解：目的是迅速控制病情，预防或逆转内脏损害，争取疾病完全缓解(包括血清学、症状和受损器官的功能恢复)，但应注意过度免疫抑制引起的并发症，尤其是感染和性腺抑制。目前，大多数患者的诱导缓解期需要半年至一年以上才能达到缓解。糖皮质激素：激素是治疗系统性红斑狼疮的基础药物，主要起抗炎作用，可缓解急性症状，但不能预防或逆转内脏(尤其是肾脏)疾病的慢性持续进展。由于疾病和患者对激素的敏感性不同，临床用药必须根据实际情况确定。一般来说，泼尼松的剂量为1毫克/千克，每天一次。病情稳定2周后或治疗后8周内，开始缓慢下降，每12周下降10%。在降至每天0.5毫克/千克强的松后，可根据情况适当减慢药物减量率。病情稳定后，应尽可能每隔一天服用一次。如果条件允许，维持治疗的激素剂量应尽可能小至10毫克/泼尼松。长期使用激素的副作用包括向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松和诱发感染。系统性红斑狼疮的激素病程较长，应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴，避免使用