急性呼吸衰(PBL教学)

1、呼吸衰竭的诊疗思维,上帝说，人活着需要一口气， 所以我们需要呼吸,COPD 肺癌 死亡率居高不下,呼吸衰竭,第一幕,徐某某，女，83岁，退休职工。患者既往有高血压病20年，多发腔隙性脑梗塞10年，一直独居，丈夫已故，育2女1子。凌晨6点左右，患者起床常规服用心脑血管药物，误服药物（氯氰菊脂）1瓶，约50ml左右，儿子早晨为患者早饭时发现患者躺倒在地，意识不清，急呼120送我院急诊科，急诊见患者意识不清，呼之不应，呼吸急促，口唇紫绀，口腔有刺鼻气味，无呕吐，无发热，心率125次/分，血压125/70mmHg，SPO2%80%。,辅助检查,动脉血气分析,PH值 7.24 正常值7.35-7.45

2、PCO2 50 正常值35-45mmHg PO2 49 正常值49mmHg BE-B -6 正常值-3-3 mmol/L O2Sat 76 正常值9598mmHg LAC 0.90 正常值0.502.20,WBC 8.91 RBC 3.42 HB 96 HCT 29.6 超敏CRP97.6,WBC 8.91 RBC 3.42 HB 96 HCT 29.6 超敏 CRP 97.6,1、1 作为急诊医师，如何处理？ 气道通畅是抢救的关键 保护气道，吸氧（3L/分），开发静脉通路；紧急行洗胃；患者氧合持续难以改善，SPO2%80%左右，血气分析示II型呼吸衰竭，患者昏迷状态，决定行气管插管接呼吸机，

3、转运至ICU监护治疗，并抽血进一步完善相关检查。,7,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,8,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,1、2 呼吸衰竭的定义、病因、分型及病理生理？ 1、3 呼吸衰竭如何进一步行鉴别诊断？,呼吸系统解剖,肺 通 气,肺 换 气,组 织 换 气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼

4、吸,组织换气过程,1、2 、1定义,在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭。,2020/6/30,Presentation By ZhaoJie,14,病因及发病机制,呼吸衰竭,慢性呼吸道疾病最常见 气道阻塞性病变：COPD、哮喘 肺组织病变：肺结核、肺炎 肺血管疾病：肺栓塞 胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形 神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎,1、2 、1 病因,与呼吸道

5、有关： 呼吸道以外：,呼吸道有关,呼吸道梗阻,肺实质病变,肺血管疾病,胸廓胸膜疾病,呼吸道以外,呼吸中枢,神经系统疾病,2020/6/30,Presentation By ZhaoJie,18,分类,呼吸衰竭,急性,慢性,按血气,外周性（肺衰竭）,按发病机制,按呼吸环节,中枢性（泵衰竭）,按发生过程,型,型,换气障碍,通气障碍,1、2 、5 病理生理,肺通气功能障碍：肺泡低通气 肺弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺内分流量增加 吸入氧分压降低 氧耗量增加,2020/6/30,Presentation By ZhaoJie,20,肺泡通气量（L/min）,PAO2（mmHg）,PACO2（

6、mmHg）,肺通气不足引起PAO2降低和 PACO2升高,A、肺通气功能障碍,B、 弥散功能障碍,概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍 原因： 肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 表现： PaO2 PaCO2,肺 通 气,组 织 换 气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,弥散功能,C、通气/血流比例,正常 肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L),0.84,异常 0.84 0.84,肺泡无效腔增加,功能性短路,通气/血流比例失调 低氧血症 无明显二氧化碳蓄积,D、通气/血流比例失调类型,肺泡通气不足：慢支

7、、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 功能性分流 正常：3% 异常：30%-50% 肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 死腔样通气 生理死腔：占潮气量的30% 异常死腔：占潮气量的60%-70%,E、肺内分流量增加,解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、 心小静脉静脉血入肺静脉 似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡 完全无通气 真性分流：解剖分流似解剖分流 真性分流与功能性分流鉴别：吸氧无效,f、吸入氧分压不足,纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义 医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降,G、 氧耗量增加,耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等

8、主要表现为混合静脉血氧分压下降,提问：本例疾病，如何鉴别诊断？,呼吸衰竭鉴别诊断,呼吸衰竭鉴别诊断,常见症状鉴别诊断（第5版）【M】,潘祥林等，253-260,2011.,本例患者是什么原因导致呼吸衰竭呢？ 是药物中毒？ 本例患者误服氯氰菊脂(灭百可)50ml，拟除虫菊酯类对人类低毒，服用后及时洗胃，出现呼吸衰竭少见。 还是其他原因嘛？,第二幕,转入ICU后，进一步查体： 体温：37.5 (腋温) 呼吸：30次/分 ；脉搏：68次/分；血压115/65mmHg。 查体：昏迷，GCS评分5分(E2VTM3)，口唇轻度紫绀，气管插管，接呼吸机辅助呼吸（SIMV,VT480ml,f12,peep5m

9、mH20，ps12mmH2o）双侧瞳孔不等大等圆，左：右=3.0:4.5mm，对光反射迟钝。颈无抵抗，两肺呼吸粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音。腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2-3次/分. 肌力检查不配合，肌张力不高，右侧巴彬斯基征（+）。追问病史，患者无慢阻肺、慢性咳嗽病史。,呼吸衰竭对机体有哪些影响（临床表现及体征）？ 作为ICU医师，还需要进一步完善辅助检查？ 1、血常规、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析 2、心电图、胸部CT、颅脑CT,2.1 呼吸衰竭临床表现,2、1、1 低氧血症 神经系统 心血管系统 呼吸系统 皮肤、粘膜 血液系统 消化系统 泌尿系统 代谢 2、1、2 高碳酸血

10、症,A 神经系统症状（低氧血症）,眼花、头痛、情绪激动 思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调 烦躁不安、谵妄、抽搐 意识丧失、昏迷、死亡 脑静脉血氧分压 正常：34mmHg 异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危,B 心血管系统表现（低氧血症）,心血管 心率增快，血压升高 心律失常 周围循环衰竭、室颤、停搏 肺血管 缺氧 肺小动脉收缩 通气血流比例异常 严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高 右心衰,C 呼吸系统表现（低氧血症）,低PaO2 主动脉、颈动脉体 呼吸中枢 胸闷、气短，窘迫感 烦躁不安，喘息性呼吸困难 三凹症，呼吸节律紊乱 呼吸浅、慢

11、 呼吸停止,D 低氧血症的其他表现,皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀 血液：慢性缺氧 刺激造血（代偿） 急性缺氧 凝血、造血 DIC 消化：微血管痉挛 应激性溃疡、肝功 肾脏：缺氧 肾血管收缩 肾功 代谢：线粒体代谢 缺氧或无氧代谢,乳酸增加、代酸,钠泵功能受损,高钾及细胞内酸中毒,2.1.2急性高碳酸血症的症状,脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高 头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼 样震颤 心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水 肿，颈静脉充盈，周围血压下降 呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常,辅助检查结果,PH值 7.37 正常值7.35-7.45 PCO2

12、 32 正常值35-45mmHg PO2 98 正常值49mmHg BE-B -6.10 正常值-3-3 mmol/L O2Sat 97 正常值9598mmHg LAC 6.90 正常值0.502.20 GLU 20.47mmol/L 3.9-6.1 mmol/L FRUC 1350 mmol/L 1150-2250.00 痰培养未见细菌,心肌酶谱 肌酸激酶 672 正常值24-192U/L 肌酸激酶同工酶 98.3 正常值0-25.0 肌钙蛋白I 0.6 正常值0.0-1.7 电解质 血钾 2.97 正常值3.5-5.5 mmol/L 血钠 132.6 正常值136-145 mmol/L 血

13、CL 97.3 正常值15-222 mmol/L 血Ca 2.74 正常值2.08-2.9 mmol/L 肌酐 82.6 正常值44-132 mmol/L 尿素氮5.04 正常值3.2-7.1 mmol/L 尿酸 331.9 正常值250-440 mmol/L,肝功能基本正常,WBC 19.7 RBC 3.08 HB 84 HCT 27.1 PLT 342 N% 89.1% L% 4.8 中性粒% 17.62% 超敏CRP 0.5,心电图示窦性心率。,1、发病后24小时患者仍处于昏迷状态复查颅脑CT示：右侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。,2、发病72小时后复查颅脑CT示右侧脑室受压变窄连同中线

14、结构向左明显移位，较前水肿范围增大，中线结构移位明显。,3、发病10天后复查颅脑CT，脑水肿减轻。患者恢复意识，病情明显改善。,2.2诊断,病史 临床表现 血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型 影像学检查：胸部CT、颅脑CT,本例目前诊断考虑： 1、右侧额颞叶大面积脑梗塞 2、急性呼吸衰竭（ II型） 3、电解质紊乱（低钾、低钠） 4、药物中毒（氯氰菊脂）,2、3治疗原则,病因治疗 呼吸支持 控制感染 维持循环 营养支持 预防措施,2.3.1病因治疗,治疗基础、关键 ；根据病因决定治疗,本例患者大面积脑梗塞 呼吸衰竭为泵衰竭，中枢性原因所致,予稳定血压，20%甘露醇脱水降颅压，促醒、清除脑自由基、

15、抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗 请神经内科会诊协助诊疗，评估可否行溶栓治疗， 请神经外科会诊，评估是否行去骨瓣减压术,2.3.2 呼吸支持疗法,1、保持呼吸道通畅最基本、最重要的治疗措施。 a 气道分泌物、呕吐物； b 痰 c 药物：化痰（盐酸氨溴索）、支气管扩张药（沙丁胺醇）；激素 d 紧急时建立人工气道,2020/6/30,Presentation By ZhaoJie,59,呼吸兴奋剂,通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。 临床适应证： 因中枢抑制为主的低通气量 要权衡利弊 在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷。 如；吸痰、支扩剂、消除肺

16、间质水肿等。,2020/6/30,Presentation By ZhaoJie,60,使用呼吸兴奋剂，需解除气道梗阻，不能适得其反,2.3.3氧疗,鼻导管吸氧 面罩吸氧 储气囊面罩吸氧 机械通气,方式,方法,I型：高浓度,II型：低浓度， 急诊高浓度,浓度：不同方式浓度不同，100%？ FiO2=21+4流量,有创机械通气,无创机械通气,无创正压机械通气禁忌证,心搏或呼吸骤停 非呼吸性的器官功能衰竭 严重脑病 严重上消化道出血 血液动力学不稳定或心律失常 面部手术、创伤或畸形 上呼吸道阻塞 不能合作或不能保护气道 不能清除气道分泌物 误吸,2.3.4 控制感染,切断入路：手、呼吸机、操作 细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液 药敏试验：选择最敏感的药物 重要手段：排痰膨肺 预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道,2.3.5维持循环系统稳定,循环不稳定因素 低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱 监测指标 S-G导管：CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW 维持方法 维持循环血容量 强心、利尿 心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等,2.3.6营养支持,营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难 低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵