慢性肾衰竭的护理查房全解

1、慢性肾衰的护理查房,概念：慢性肾衰竭（CRF） 简称肾衰，是常见的 临床综合征。它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。,一、概 述,1. 原发性和继发性肾小球疾病 2. 梗阻性肾病 3. 慢性间质性肾炎 4. 肾血管疾病 5. 先天性和遗传性肾病,病 因,我国常见的病因依次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等,期 肾储备能力下降期 期 氮质血症期 期 肾衰竭期 期 尿毒症期,分 期 （依据肾损害的程度）,慢性肾衰竭分期,1.水电解质、酸碱平衡失调 可出现钾+

2、、钠+紊乱，水肿或脱水，低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等 2.各系统症状体征,临床表现,（1）心血管系统表现 高血压和左心室肥大 高血压主要由水钠潴留引起，也与肾素活性增高有关。高血压可引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压 心力衰竭 是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关,心包炎 可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。 动脉粥样硬化 病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速

3、，也是主要的致死因素。,（2）呼吸系统症状 可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等表现。若发生酸中毒，可表现为深而长的呼吸,（3）血液系统表现 贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。贫血的原因：肾脏促红细胞生成素生产减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生产的物质以及红细胞寿命缩短 出血倾向 常表现为皮下出血、鼻出血 白细胞异常,(4)神经、肌肉系统表现 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。 (5

4、)胃肠道表现 食欲不振是常见的最早期表现 ，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；晚期病人呼气中可有尿味，消化性溃疡发生率较正常人高。,(5)皮肤症状 常见皮肤瘙痒 (6)肾性骨营养不良症 (简称肾性骨病) (7)内分泌失调 (8)易于并发感染（是主要死因之一） (9)代谢失调及其他,1.基本资料 刘建新，男，57岁，汉族，已婚，工人，甘肃省兰州市 2.主诉 血压升高10余年，规律血液透析1年，咳嗽咳痰2周,二、病情介绍,3. 现病史 入院前10年体检时发现血压升高，口服降压药后血压控制在150-170/105-110mmHg；入院前1年余无明显诱因出现饭后恶心，门诊查血生化示：肌酐1123.7umo

5、l/L，尿素氮25.16mmol/L，即行血液透析治疗；于入院前2周因受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰伴胸闷、气短，于2013年5月20日以“慢性肾衰尿毒症”收住。神志清，精神差，偶有头晕、头痛；饮食睡眠差，大便正常，无尿，双下肢中度凹陷性水肿。,4. 查体 T 36.7，P95次/分，R30次/分，BP136/98mmHg 神志清，精神差，慢性病容，步入病室；双肺听诊可闻及湿性啰音，心律不齐，左手腕血管可触及震颤，可闻及杂音，双下肢中度凹陷性水肿；各生理反射存在，病理性反射未引出。,诊 断 1. 高血压病3级（极高危组） 高血压性肾病 慢性肾衰尿毒症 高血压性心脏病 心功能级 心律失常 心房纤颤

6、2. 肺部感染,主要的异常化验,胸部正侧位片示：1. 右肺后下叶斑片影 2. 心影增大 3. 双侧胸膜增厚 腹部B超示：1. 肝脏轻度增大并弥漫性病变 2. 胆囊炎症并结石 3. 双肾弥漫性病变 双肾多发囊肿 4. 胰、脾未见异常 心电图示： 心房扑动 ST压低 心三联示： BNP35000ng/L,心脏彩超示 1. 全心扩大，以右房为主，室壁增厚 2. 升主动脉硬化伴瓣钙化 3. 二、三尖瓣返流（轻-中度） 4. 肺动脉高压（中度） 5. 左室顺应性减低 心律失常 6. 心包积液少量 7. 左心收缩功能正常,主要的治疗 1. 控制血压、调节心律、保护心脏 非洛地平10mg1/日、卡维地洛10

7、mg1/日、美托洛尔23.75mg1/日、冠心丹参滴丸、NS50ml 硝酸甘油20mg以3ml/h静脉泵入 2. 纠正贫血 甲钴胺、蔗糖铁静滴、叶酸10mg3/日、维生素B610mg3/日、济脉欣3000u 3次/周 3. 规律血液透析 3次/周 4. 营养支持 中长链脂肪乳 5. 抗 炎 头孢唑肟2g 2/日,三、主要的护理 （P、I、O）,P1: 高 钾 I1. 指导患者在低盐低脂优质低蛋白饮 食的原则下避免进食含钾高的食物 I2. 遵医嘱给予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、 速尿降低血钾 I3. 规律血液透析 I4. 密切观察病情变化，观察心电监护 仪上心律、节律的变化,评 估： 5月20日血生化

8、示：K+5.79mmol/L,含钾高的食物: 芹菜,胡萝卜，花椰菜，油菜，韭菜，番茄，香菇，土豆，蘑菇，菠菜，香菜,鲜豌豆,毛豆,蒜,榨菜，山药,川冬菜,另有紫菜，海带，香蕉，柑，橙，山楂，桃子，鲜桔汁，硬柿，香瓜，芒果，杏，哈密瓜等,评 价 5月22日血生化示：K+ 5.46mmol/L,评 估： 1. 患者于入院当天自诉胸闷、气短、 乏力，不能平卧; 2. 心脏彩超示：全心扩大；肺动脉 高压（轻度）；二、三尖瓣返流 3. BNP35000ng/L 4. 5月28日自诉乏力加重，咳嗽、咳 粉红色泡沫痰,P2：心功能不全 I1：遵医嘱给予一级护理，下病重，心电监护；规律血液 透析；持续鼻塞吸氧

9、2L/min，保持吸氧管道通畅 I2：协助摇高床头30，嘱其绝对卧床休息，床上解大 小便;避免剧烈咳嗽 I3：遵医嘱给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg 2/日，左卡 尼丁注射液2g 1/日静脉滴注，冠心丹参滴丸、硝酸 甘油20mg泵入保护心脏功能 I4：按时巡视病房，观察患者神智、面色及生命体征变化,评价：患者于5月30日自诉乏力、胸闷、气短较前缓解，遵医嘱停一级护理、停病重、停心电监护改二级护理；间断鼻塞吸氧2L/min,评 估： 1. 咳嗽、咳白色粘痰 2. 听诊双肺可闻及湿性啰音 3. 5月20日血常规示：中性粒细胞74.2%,P3：肺部感染 I1：遵医嘱给予0.9%氯化钠50ml 头孢唑

10、肟钠2g 2/日静滴 I2：严密监测体温变化，并及时记录 I3：观察患者痰液的性质、量及颜色；协助患者正 确留取痰标本并及时送检 I4：为患者行各种治疗时严格无菌操作，并做好手 卫生；病室按时开窗通风，空气消毒,评 价 5月24日血常规示：中性粒细胞64.8%；肺部听诊湿性啰音较前缓解；体温在正常范围；痰培养阴性,评估：5月28日自诉恶心、食欲差、不思饮食 P4：纳 差 I1.遵医嘱给予胃复安10mg肌注2/日 I2.遵医嘱给予脂肪乳加强营养，复方a-酮 酸调节氨基酸代谢 I3.心理护理：讲解不良的心理因素与疾病 的关系，增强战胜疾病的信心；鼓励协 助患者进食，增强营养,评 价 6 月 1日起

11、患者自诉 恶心症状缓解，可以正常进食,评 估： 5月20日患者自诉头痛、头晕；数字疼痛评分得4分,P5：头 疼 I1:指导家属与患者交谈，转移注意力 I2:夜间保持病室安静，减少陪员，协助 卧床休息 I3:加强巡视，密切观察生命体征及头痛、 头晕症状 I4:遵医嘱停NS 50ml 硝酸甘油20mg静脉 泵入,评 价 于5月26日起患者自诉头痛、头晕症状缓解，数字疼痛评分得1分,评 估： 1.自诉乏力，活动后感心悸、 气短，巩膜、口唇、甲床苍白 2. 5月22日血常规示：血红蛋白97g/L,P6：轻度贫血 I1：遵医嘱给予甲钴胺、维生素B6、叶酸、 蔗糖铁补充造血原料，济脉欣促进红 细胞生成 I

12、2：指导患者进食含铁丰富的饮食，如： 鸡肉、鱼肉等,评 价：患者自诉乏力症状较前缓解，甲床及口唇色泽较前红润，6月2日血常规示：血红蛋白110g/L,评 估： 患者入院时ADL评分为50分，自诉乏力；心功能级，高血压级，轻度贫血,P7：活动无耐力 I1：嘱患者卧床休息，做好基础护理 I2：将水杯、手纸、呼叫器等放在床头易拿取的地方； 夜间睡眠时帮其打起床栏，防止坠床 I3：指导床上活动，避免压疮、肌肉萎缩、深静脉血栓 等并发症的出现；变换体位时勿过猛，防止直立性 低血压的发生,ADL评分： 进餐10分，修饰0分，穿衣5分，洗澡0分，入厕5分，大便10分，小便10分，床旁转移5分，平地走45米

13、5分，上下楼梯0分，共计50分,评 价 于5月26日 ADL评分为 80分，自诉活动后乏力症状较前缓解,ADL 评分： 进餐10分，修饰5分，穿衣5分，洗澡0分，入厕10分，大便10分，小便10分，床旁转移15分，平地走45米15分，上下楼梯0分，共计80分,评 估： 通过交谈，了解到患者对于自身疾病的相关知识及疾病与健康的关系了解较少,P8：知识缺乏 I1:向患者及家属讲解疾病的相关知识，讲 解预防并发症的措施，使患者主动参与 到临床诊疗与护理中 I2:心理护理 采用认知疗法，讲解不良情 绪对健康的影响，协助患者树立战胜疾 病的信心,评 价： 患者对于疾病和饮食的相关内容有所了解和掌握,健 康 教 育,评 估： 经与患者交谈，患者及家属不了解运动及预防感染的相关知识,P：知识缺乏 I1：给予休息与运动的指导 嘱注意休息，适当运动，以不劳累为宜；变换体位时勿过猛，以防直立性低血压 I2：