咯血的发病机制与ppt课件

1、咯血的发病机制和诊治进展，苏北医院呼吸科黄钱，咯血为气管、支气管及肺组织出血，经口咯出。 咯血是临床常见的临床症状，其血液来源于气管、支气管、肺疾病、心血管疾病、某些恶性肿瘤转移、全身性疾病、血液病等，病因多，容易被忽视。 咳血量根据病因和病变的性质而异，但少痰带血，多咯血。 少量咯血是指每次咯血小于100 ml的中等量咯血，是指每咯血100300 ml的大咯血，在24小时内咯血量超过600 ml，一次咯血量达到300 ml以上，持续咯血，维持血液容量，对咯血引起的气道闭塞大咯血是肺科常见急病之一，临床死亡率达50%100%，临床医生对咯血的诊断和治疗的理解和掌握有着非常重要的意义。一、病因和

2、发病机制、引起咯血的病很多，目前已知有100多种，根据解剖部位可分为3种。(一)、气道和肺泡、毛细血管病、细菌(包括内、外毒素及其代谢产物)、支原体、寄生虫、多种粉尘、异物、结石、卵等，可引起气道粘膜、肺泡毛细血管充血、浮肿、渗出、坏死、气道堵塞，无肺胀，成为咯血的病理基础。 支气管动脉和肺动脉血管破裂出血，多种病变直接浸润，主要腐蚀血管使血管破裂。 最常见的有肺化脓症、肺泡继发感染、空洞型肺结核、囊性支气管扩张等。 通过其中的支气管和肺动脉被侵蚀而出血。 部分病变区域被肺动脉侵蚀，动脉壁弹性结构被破坏形成假性动脉瘤，动脉瘤破裂是致死性大咯血的重要发病机制，是肺结核空洞内动脉瘤破裂出血的类型。

3、肺血管本身的病变和先天性病变；(1)支气管动脉-肺动脉分流，肺动脉受到体循环的压力，长时间形成动脉瘤，破裂而出血。 (2)原因不明的肺血管增殖扩张，血管壁薄破裂出血。 (3)先天性动静脉瘀，先天性毛细血管扩张症。 (4)肺血栓栓塞症、结节性多动脉炎、白塞病等肺血管病变，其病变的基础是栓塞性动脉炎引起的动脉瘤样扩张，动脉瘤破裂引起的致死性大咯血。(二)，肺外器官病变引起咯血，1，心源性咯血瓣膜症，特别是二尖瓣狭窄，左房回左室血流阻碍引起左房压力上升，心脏前负荷增加，此时肺毛细血管和肺动脉和肺静脉压力增加，肺血管扩张，肺处于充血、淤血状态，自发性或炎症诱发下出血多。 各种原因引起左室功能不全、心源

4、性肺水肿、肺动脉压过高，小静脉和毛细血管破裂可引起咯血。 2、子宫内膜异位症是先天性胚胎组织的异位分布，病变在肺部。(三)、全身性疾病和其他如血液病、自身免疫性疾病(如白塞病、多动脉炎、肺出血肾炎综合征及肉芽肿病等)、传染病(如流行性出血热、钩端螺旋体病)、遗传性毛性血管扩张症、弥漫性血管内凝固症(DIC )、含特发性铁血黄素沉着症及.二、诊断上应注意的问题有： 1、判别咯血是否对咯血者来说，也有可能是副鼻窦、咽头、喉等上呼吸道出血、消化道出血，并可含有口吐血、泡沫或痰液。 所以，必须判断是不是下呼吸道排出的分泌物。2、注意咯血的方式和痰的性质，一般上呼吸道病变产生的分泌物不知不觉流出喉部，不

5、伴咳嗽时，咯出的分泌物会在含血液的支气管病变引起的咳血中混入痰液，并伴有咳嗽等症状。痰液中有脓液时，提示存在呼吸道感染，如粉红色泡沫般的痰，提示有慢性心功能不全、风湿性心脏病、急性肺水肿，应通过临床表现或辅助检查确诊。 3、要注意病史，简洁快捷地询问病史。 问诊时，是第一次咯血，还是过去经常咯血，咯血的次数、数量，以及其他症状和引起咯血的相关疾病，如有无咳嗽、肺结核、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管壁破坏等疾病，这些疾病常常伴有短暂的血痰，是开放的、4、必要辅助检查，胸部x线片、CT检查、痰液细菌学和细胞学检查，以纤维支气管镜检查为佳，注意血尿常规、凝血酶、血气分析、超声心动图、肾功能和病理学

6、检查，与其他病区分。三，咯血的治疗，(一)咯血患者的一般处理，1，咯血患者卧床，尽量减少移动，劝患者吐血，咯血患者取出血液的一方处于卧位，咯血源不明的人处于仰卧位，头朝向一侧，血液不要进入健康侧2、大咯血患者应暂时断食，咯血停止后吃冷流食。 保持大便通畅，必要时可以口服泻药。 3 .安慰患者，消除患者的紧张感和恐惧心。 尽量给患者吐血，保持呼吸器通畅是很重要的，剧烈咳嗽的人应用适量的镇咳剂，但禁用吗啡类镇咳剂以防止引起窒息。 非常害怕的人可以选择地西泮、巴比妥类镇静剂。(二)作用于血管的药物，1，垂体后叶素广泛应用于各种咯血患者，目前是对咯血最有效的药物，常用于中等以上咯血。 直接兴奋血管平滑

7、肌，收缩包括平滑肌在内的小动脉和小静脉，减少肺内血流量，降低肺静脉压力，血管破裂部的血小板聚集有助于形成血栓止血。 其副作用是腹痛、便意感、胸部压迫感、心悸、脸色苍白。 近年来，正在研究在垂体后叶素静滴液中加入皮质激素可以减少副作用，帮助止血。 改善缺血区心肌的侧支循环，提供充分的丙酮酸产生腺苷。 也有人认为激素能减轻炎症，降低毛细血管的透过性，血中含有大量组织胺和肝素的肥大细胞失去颗粒和退化，降低血中肝素的水平。 血液凝固时间变短止血。 可以以、10为单位缓慢静脉注射25 % gs2040 ml (1020 min )，6小时后反复静脉注射，或者以1020为单位在5%GS 500 ml中添加

8、静滴，每天的总量优选为40单位以下。 副作用：脸色苍白，出汗，心悸，胸闷，腹痛，过敏休克后，立即停药。 高血压、冠心病、心力衰竭、动脉硬化、肺心病、孕妇等原则上无效。2、血管扩张药：合并高血压、冠心病、妊娠等药物有限。 近年来，许多血管扩张药如酚胺、654-2、子宫收缩素、普鲁卡因、硝苯地平平等，理论上降低肺动脉压，扩张血管，使肺血分流到四肢和内脏，达到“内出血”的目的，止血效果可靠，两者并用可降低肺循环压，肺血量我们观察的结果显示，联合应用能明显减少垂体后叶素的用量，同样能实现止血目的，减少垂体后叶素的副作用。(1)在510 mg酚胺中加入25%GS 40 ml静注，或者在1020mg中加入

9、5%GS 500 ml静滴1次/d。 (2)在50 mg普鲁卡因中加入5%GS 40 ml，静注12次/d，或在0.30.5 g中加入5%GS 500 ml，静注12次/d。 (3)在510 mg硝基甘油中加入5%GS葡萄糖500 ml，静滴1次/d。 特别适合于垂体后叶素的并用。3、支气管镜在咯血中的应用，支气管镜检查能明确出血部位，吸血块用并行镜放药止血。主要适应中心呼吸道病变出血的治疗。 禁忌症：多器官衰竭、心肌梗塞、不安心绞痛、重症心律不齐、大动脉瘤、哮喘发作期、凝血功能障碍者等。 (1)在冷盐水灌溉4的冷盐水500 ml中加入4 mg肾上腺素分注到出血肺段，滞留1 min后进行吸引，

10、并行通氧和高频，能够阻止多数出血。 (2)气囊导管止血通过纤维支气管镜将气囊导管送到相应的出血支气管，使气囊膨胀、充水，堵住出血支气管止血，为了防止出血，使健肺溺水，24小时放松气囊，几个小时没有出血该法常用于不能手术的咯血和支气管镜检查后的大咯血。 (3)局部给药可以用支气管镜喷洒0.1%肾上腺素或去肾上腺素0.30.5 ml或麻黄素30 mg或凝血酶、止血酶等，止血。4、支气管动脉栓塞术、支气管动脉栓塞术始于20世纪70年代初，是近年来迅速发展的介入性放射学技术。 经过大腿动脉插管，将浮游导管插入病变部支气管动脉分支的血管腔内，注入明胶海绵或无水乙醇等栓塞物。 将有病变的支气管动脉主干完全

11、栓塞23 mm以下的支气管动脉和分支。 为了治疗肺结核大咯血，文献报道有效率在68%93.5%之间，支气管动脉破裂的大咯血成功率在80%90%，支气管动脉栓塞术的开展显着提高了大咯血的治愈率，降低了死亡率，为手术花费了时间。5、手术治疗、出血部位确切，单侧肺出血无手术禁忌症，有大咯血，特别是窒息的可能性，内科保守治疗无效者为手术适应证。 一般来说，单侧支气管扩张、明确的空洞型肺结核、肺脓肿、肺曲霉球等局部性病变必须积极手术，相反弥漫性病变要慎重。6，咯血窒息治疗，窒息是咯血导致死亡的原因之一，肺部病变宽，肺功能差，身体弱，紧张强，咳嗽弱的患者反射，患者窒息的前兆咯血突然中断，脸色苍白，明显缺氧，紫绀，焦躁，之后意识不清遇到这种情况，必须立即采取紧急措施。 确保气道。 马上把床的脚抬起到45度，低下头，把脚抬高，横着放。 首先，用开口器打开患者的闭合牙齿，用舌钳拉出舌头，在抽出口咽部的血的同时，将患者的头向后倾斜，用吸引器吸引口腔和咽部的凝血块，同时拍打患者的胸背，促进血液的咳嗽，根据需要，抬起患者的双脚，使患者成为脚上、头下的倒置位，(2)迅速建立静脉通路。 给予有效的止血药的治疗和兴奋剂的呼吸。 提高呼吸能力有助于排出呼吸器的内积血。 (3)根据需要，立即进行纤维支气管镜，吸出呼吸器内的血或血块。 患者自主呼吸减弱或消失时，必须立即进行人工呼