临床营养学课件模板-007(共137)

1、临床营养学 课件模板-7,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,评价蛋白质营养状况的指标主要有以下数种。 2.6.1 上臂肌围（arm muscle circumference,AMC）和上臂肌区（arm muscle area,AMA） 上臂肌围和上臂肌区是评价总体蛋白储存的较可靠的指标。假设上臂为圆筒，上臂骨径不计，测量上臂中点处的围长（AC）和三头肌部皮褶厚度（TSF），即可计算上臂肌围和上臂肌区。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,其计算式： AMC（mm）=AC(mm)-3.14TSF(mm) AMA(mm2

2、)=AC(mm)-3.14TSF(mm)2/(43.14) AMC评价标准：国际标准25.3cm(男)、23.2cm(女)，日本24.8cm（男）、21.0cm(女)。测定值90%标准值为正常。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,我国某单位根据1532舰艇人员（男）的测量，提出AMC237mm为正常，237mm为缺乏；AMA4490mm2为正常，4490mm2缺乏。 上臂肌围测算简便，评价结果和其他蛋白质营养状况的评价（总体K和肌肉CT）的结果有显著相关。但测量易有误差，由于上臂是纺缍形的，即使同一人操作，上臂围和皮褶厚度两处测量误差的合计可约达10%。

3、,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,此外，“上臂为圆筒形”“骨径不计”的假设是不妥当的。 2.6.2 血清蛋白 低蛋白膳可引起血浆蛋白合成降低。用血浆蛋白除去法（plasmaphresis）使动物丢失50%的血浆蛋白，再饲以高蛋白膳可在一日内迅速恢复其损失的1/3，并在二周内完全恢复到正常水平。如果血清总蛋白和白蛋白长期低于正常值，可以说明体蛋白不足。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,血清蛋白中白蛋白（albumin,Alb）、前白蛋白（prealbumin,PreAlb）、运铁蛋白（transferrin,TF

4、N）和视黄醇结合蛋白（retinol binding protein,RBP）主要都在肝脏合成。这几种血清蛋白浓度降低，可以认为是脏器蛋白缺乏、生化合成减低的缘故。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,（1）白蛋白白蛋白是群体调查时常用的指标。人群调查发现平均血清白蛋白水平低，往往与膳食蛋白的摄入量不足有关。 Alb评价标准：35gL-1正常，2834gL-1轻度缺乏，2127gL-1中度缺乏，21gL-1严重缺乏。当白质蛋白浓度低于28gL-1时，会出现水肿。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,白蛋白测定样品易采集

5、，方法简易。但白蛋白体库大（45gL-1）、生物半寿期（20d）长，早期缺乏时不易测出。 （2）运铁蛋白运铁蛋白是输送铁的蛋白。和白蛋白比较，运铁蛋白体库较小、生物半寿期（810日）较短，故能及时地反映脏器蛋白急剧的变化。在高蛋白膳治疗时，血浆中浓度上升快，是判断治疗效果的良好指标。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,TFN评价标准：25003000mgL-1正常。15002000 mgL-1轻度缺乏，10001500mgL-1中度缺乏，1000 mgL-1严重缺乏（用放射免疫法测定）。 运铁蛋白的浓度又受铁的影响。当蛋白质和铁的摄取量都低时，其血浆浓度

6、出现代偿性增高，在评价时应注意。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,（3）前白蛋白前白蛋白的主要功能是运输甲状腺素。它的体库很小，生物半寿期1.9天。 PreAlb评价标准：157296 mgL-1为正常，100150mgL-1轻度缺乏，50100 mgL-中度缺乏，50 mgL-1严重缺乏。 在任何急需合成蛋白质的情况下，如创伤、急性感染，血清前白蛋白都迅速下降。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,因而从测试资料判断是否有蛋白质营养不良必须慎重。 （4）视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白是运输维生素A醇的特殊蛋白。从肾

7、小球滤过，在肾脏代谢，生物半寿期10h。是评价蛋白质营养不良急性变化的敏感指标。 RBP评价标准：276 mgL-1为正常。此指标高度敏感，甚至在很小的应激情况下，也有变化，因而临床很少应用。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,肾脏有病变时，血清RBP浓度升高。 此外，血清总蛋白、球蛋白也用作评价指标。我国正常成年人血清总蛋白的正常值是6580gL-1、白蛋白/球蛋白的比是1.52.5:1。但这两项指标特异性差，尤其是球蛋白，在有感染和寄生虫病时都增高。 应该看到，血清蛋白浓度不仅与蛋白质摄取和合成有关，也受分解、血管内外运行、渗出和细胞外液增加等因素的

8、影响。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,因此，在评价时必须综合分析，避免过于简单地下结论。 2.6.3 血清氨基酸比值（serum amino acid ratios,SAAR） 在蛋白质营养不良时，可能由于适应性代谢的结果，血清游离氨基酸的模式发生变化。蛋白质营养不良的儿童，空腹血亮氨酸、异亮氨酸等必需氨基酸和酪氨酸、精氨酸等非必需氨基酸减少；而其他非必需氨基酸正常或增高。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,SAAR=（甘氨酸+丝氨酸+谷酰胺+牛磺酸）/（异亮氨酸+亮氨酸+缬氨酸+蛋氨酸） 评价标准：SAAR2

9、为正常，3蛋白质营养不良。 此指标测试仪器复杂，而且受试者必须在热能摄入充足而蛋白质不足的条件下，才有意义，因而不常采用。 2.6.4 尿肌酸酐（urinary creatinine） 尿肌酸酐来自肌酸的磷酸肌酸，而后两者储于骨胳肌（参看2.2.3节）。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,因此，测定24h尿肌酸可作为瘦体组织营养状况评价的指标。人群调查表明瘦体组织和尿肌酸酐两者有非常显著的相关。但由于肌酸来自食物和体内合成两个部分，用尿肌酸评价廋体重约有0.30.5%的误差。在测定技术上，24h尿样很难准确收集，即使收尿时间有15min之差，也能使测定结

10、果产生1%误差。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,2.6.5 尿肌酸酐/身高指数（urinaryceratinine/height index,CHI） 尿肌酸酐/身高指数是24h尿肌酸酐（A）和同性别、同身高的成年人24h预期的尿肌酸酐（B）的比值： CHI=A/B100 A=受试者24h尿肌酸酐 B=与受试者同身高中等体型理想体重的人预期的24h尿肌酸值或采用肌酸酐系数23mgkg-1(男)、18 mgmg-1(女)体重计算。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,CHI评价标准：6080%中度缺乏，60%严重缺

11、乏。 这项指标评价体蛋白营养状况还存在一些问题：24h尿难于准确收集；理想体重不适用，有些病人正常时的体重不符合理想体重；标准没有年龄差别，而实际上尿肌酸酐随年龄增长而降低。因而临床应用价值不大。 2.6.6 发根的生化和形态检查 头发生长时的毛基质细胞有高度合成蛋白质的能力、增殖快。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,检查头发的生化和形态可以作为早期判断蛋白质营养不良的指标。据Zain等人的调查，335名儿童发根中DNA和可溶性蛋白质随蛋白质营养不良的发展而有进行性的减少。Bradfield(1970)观察8名健康男子蛋白质的摄取和头发生长的关系。在摄

12、食无蛋白膳15天后，见到发根球部明显萎缩，而血清蛋白尚未见到异常。,临床营养学：2.6 蛋白质营养状况的评价,2.6 蛋白质营养状况的评价：,Smelser介绍用拔毛发计测定拔发所需的功，可以反映蛋白质营养状况。拔毛用力度和体重、上臂肌围、血清白蛋白有显著相关。 上述指标，种类虽然很多，但各有不足之处，实际应用还须结合膳食史和临床观察进行综合评价。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,2.7.1 食物氮的存在形式 食物来源于动、植物，其中氮的存在形式有很大差别。肉类绝大部分的氮以蛋白质形式存在，仅有少量游离氨基酸或肽以及核酸、磷脂氮、肌酸、鹅肌肽；鱼类则非蛋白氮含量丰富，约占

13、总氮量的1030%；乳氮约20%属于非蛋白氮。植物性食物含氮化合物的成分差异更大，种子类几乎95%的氮存在于蛋白质，而根茎类如土豆、胡萝卜等，蛋白质少于50%，多数氮以肽和游离氨基酸的形式存在，特别是土豆富含谷氨酰胺和门冬氨酸。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,此外，植物组织中含有不少非蛋白氨基酸，这些氨基酸有些能在体内代谢，而多数原样不变从尿排出；还有少量是有毒的，如刀豆中的刀豆氨酸、蚕豆中的氰基丙氨酸。新的蛋白质来源如单细胞蛋白含核蛋白很高，其量可达蛋白质总量的50%。由于核酸在人体内最终代谢产物为尿酸，大量食用可引起血浆尿酸浓度增高，易形成尿结石和痛风症。,临床营养

14、学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,因此，单细胞蛋白不经去核酸处理，不宜作为人类食物的来源。 食物中蛋白质的含量一般采用凯氏定氮法进行测定，然后换算成蛋白质的量。动、植物性食物蛋白的含氮量约为15.719%，平均16%。将测得的氮值乘以6.25（蛋白质换算系数），即得该食物的粗蛋白的含量。需要比较准确地计算时，可采用不同的换算系数（表2-7）。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,表2-7 氮换算成蛋白质的换算系数 换算系数面粉（中或低出粉率）5.70全麦5.83大米5.95花生5.46黄豆5.71芝麻5.30乳类6.38 这种计算方法是按食物总氮全部以蛋白质的形式

15、存在而计算的，对含非蛋白氮高的食物来说，蛋白质的计算的值无疑过高。因此用定氮法测得的蛋白质，称之为粗蛋白。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,2.7.2 常用食物的蛋白质含量 食物成分表上食物的蛋白质含量是以每100g食物中的量表示的。这个量没有表达该食物的蛋白质和热能的关系。因为人体的热量需要决定了食物的摄取量。因此，食物作为蛋白质来源的价值也决定于其本身的热值。如我国成年男子从事轻体力劳动时，每日膳食热能供给量为10920kJ，蛋白质供给量为80g。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,由食物蛋白提供的热能约占总热能的11%。适宜的食物，其中蛋白质提供

16、的热能占总热能的1015%。因此，将食物中蛋白质用蛋白质的热能占食物总热能的百分数表示（表2-8），可以大体判断该食物作为蛋白质来源的价值。从表2-8看，花生、黄豆、鱼、瘦猪肉都是很好的食物蛋白的来源；如果选择大米作为膳食唯一的食物来源。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,其蛋白质显然不能满足人体蛋白质的需要量。 表2-8 几种食物的蛋白含量及其热能与食物总热能的比（%） 蛋白质g100g-1食物*kJ100kJ-1食物*苹果0.32.8稻米（上白梗）6.77.8带鱼18.152.1小麦粉（富强粉）9.410.7土豆2.311.9花生米26.219.2瘦猪肉16.720.2

17、鸡蛋14.734.6黄豆36.335.豆腐（北）7.441.1牛肉20.146. *摘自中国医学科学院卫生研究所:食物成分表 *按食物成分表计算得出 2.7.3 膳食蛋白质的质量评价 膳食的蛋白质的营养价值在很大程度上，取决于为机体合成含氮化合物所能提供必需氨基酸的量和模式。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,所有评定蛋白质质量的方法都是以此概念作为基础的。评价的方法有许多种，但任何一种方法都以一种现象作为评定指标，因而具有一定的局限性，所表示的营养价值也是相对的，因此，具体评价一种食物或混合食物蛋白时，应该根据不同的方法综合考虑。以下叙述几种常用的评价方法。 （1）蛋白质

18、消化率（digestibility,D）食物的蛋白质消化率是指食物蛋白受消化酶水解后吸收的程度，用吸收氮量和总氮量的比值表示： D=吸收N/摄入N100 食物蛋白质真实消化率（ture digestibility,TD）可用进食实验测得： TD=摄入N-（粪N-粪代谢N）/摄入N100 粪氮不全是未消化的食物氮，其中有一部分来自脱落肠粘膜细胞、消化酶和肠道微生物。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,这部分氮称为粪代谢氮，可在受试者摄食无蛋白膳时，测得粪氮而知，其量约为0.91.2g24h-1。如果粪代谢氮忽略不计，即为表观消化率(apparent digestibility

19、,AD): AD=(摄入N-粪N)/摄入N100 表观消化率比真实消化率低，对蛋白质营养价值的估计偏低，因此有较大的安全系数。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,此外，由于表观消化率的测定方法较为简便，故一般多采用。 用一般烹调方法加工的食物蛋白的消化率为：奶类9798%、肉类9294、蛋类98%、大米82%、土豆74%。植物性食物蛋白由于有纤维包围，比动物性食物蛋白的消化率要低，但纤维素经加工软化破坏或除去后，植物蛋白的消化率可以提高。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,如大豆蛋白消化率为60%，加工成豆腐后，可提高到90%。 （2）蛋白质的生物价值（

20、biological value,BV）蛋白质的生物价值是为维持和/或生长而在体内保留氮和吸收氮的比值： BV=摄入N-（粪N-粪代谢N）-（尿N-尿内源N）/摄入N-（粪N-粪代谢N）100 蛋白质生物价值受很多因素的影响。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,对不同食物蛋白的生物价值进行比较时，实验条件应该一致，否则即使同一种食物也会得出不一致的结果。如鸡蛋蛋白的热能占总热能8%时，生物价值为91；占16%时为62。一般情况下，实验动物多采用初断乳的大鼠，饲料中蛋白质含量占10%。几种食物蛋白的生物价值见表2-9。 表2-9 几种食物蛋白的生物价值 生物价值生物价值生物价

21、值大米77土豆67全鸡蛋94小麦67大豆64牛肉76面粉52蚕豆58猪肉74甘薯72花生59虾77玉米60白菜76牛奶85 （3）蛋白质净利用率（net proteinutilization,NPU）蛋白质生物价值没有考虑在消化过程中未吸收而丢失的氮，所以Miller等建议将生物价值乘以消化率，称之为蛋白质净利用率： NPU=BVD=保留N/摄入N 动物的蛋白质净利用率也可用体氮法进行测定。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,用同窝断乳大鼠分别饲以含维持水平蛋白质的实验饲料（A组）和无蛋白的饲料（B组）各10d。记录各组每日摄食量。实验终了时测定各组动物尸体总氮量和饲料含氮

22、量，按下列计算： NPU=（BF-BK+IK）/IF 式中: IF=A组N摄入量 BF=A组尸体总N量 BK=B组尸体总N量 IK=B组N摄入量 也可测定实验动物尸体的干重和含水量，利用已知的幼鼠尸体N/H2O的平均比值计算尸体含氮量，则操作更为简便。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,（4）蛋白质效力比（protein efficiencyratio,PER）蛋白质效力比是摄入单位重量蛋白质的体重增加数： PER=体重增加（g）/摄入蛋白质（g） 通常用雄性断乳大鼠为实验对象。Osborne等证明PER随饲料中蛋白质的水平而改变，因而建议在适宜的蛋白质的水平上进行实验。,

23、临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,习惯上用含10%蛋白质的饲料，AOAC提出的标准步骤则用含9.09%蛋白质的饲料饲养动物。 此测定最大的缺点是没有把维持所需的蛋白质考虑在内，因而所得结果常不成比例。例如PER为2时，其质量不等于PER为1时的两倍。不同实验测得的PER的重复性往不佳，为了减少实验室间的变异，假设酪蛋白（参考蛋白）的PER值： 校正的PER=PER（2.5/酪蛋白的实测PER） （5）相对蛋白质价值（realative proteinvalue,RPV）相对蛋白质价值是动物摄食受试蛋白的剂量-生长曲线斜率（A）和摄食参考蛋白的剂量-生长曲线斜率（B）比： R

24、PV=A/B100 以含34种不同剂量的受试食物蛋白喂养断乳大鼠，将大鼠体重增长数（Y）对受试蛋白的进食克数（X）绘制回归方程，求其斜率（A）。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,同时用含不同剂量的乳白蛋白（参考蛋白）喂养动物，同法得剂量-生长回归方程及斜率（B）。假设前一回归方程为Y1=2.35X1-0.36，后一回归方程为Y2=4.12X2-0.28，则此受试蛋白的相对蛋白质价值可计算如下： RPV=2.35/4.12100=57 由受试蛋白测得的回归方程，斜率越大蛋白质利用率越高。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,（6）氨基酸评分（amino a

25、cid score）或化学评分（chemicalscore） 1946年Block等指出在合成蛋白质的场所，构成蛋白质所必需的氨基酸（AA）必须同时存在，缺乏其中任何一种就会影响合成，因此用食物蛋白氨基酸的组成评价蛋白质。查表计算或测定某种受试食物蛋白或混合食物蛋白中每一种必需氨基酸的含量，与参考蛋白进行比较，以每种氨基酸与参考蛋白氨基酸的比值表示。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,比值最低的那种氨基酸，即为第一限制氨基酸，此最低比值即受试食物蛋白的氨基酸评分或化学评分。氨基酸评分可计算如下： 氨基酸评分=每克受试蛋白的某种AA含量（mg）/每克参考蛋白的该种AA含量（m

26、g）100 或 氨基酸评分=受试蛋白每克N的某AA含量(mg)/参考蛋白每克N的该种AA含量（mg）100 食物蛋白中氨基酸的含量可用比较的参考蛋白的关系表示或用每克氮的关系表示。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,Block等原用卵蛋白作为与受试蛋白比较的参考蛋白，经后人修改现多采用FAO/WHO（1973）根据学龄前儿童最低需要量制定的理想氨基酸需要量模式（表2-10）与受试蛋白进行比较。 根据理想模式测得的氨基酸评分适用于儿童对食物蛋白利用率的评价；但对成年人则低估了该蛋白质的质量，因为成年人对每克蛋白质氨基酸的需要量较低。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食

27、物蛋白质：,表2-10 理想的氨基酸需要量模式 含量（mgg-1蛋白质）异亮氨酸40亮氨酸70赖氨酸55蛋氨酸+胱氨酸35苯丙氨酸+酪氨酸60苏氨酸40色氨酸10缬氨酸50 表2-11 几种食物蛋白的氨基酸评分 蛋白质来源氨基酸含量（mgg-1蛋白质）氨基酸评分（限制氨基酸）赖氨酸含硫氨酸苏氨酸色氨酸理想模式55354010100稻谷2438301144（赖氨酸）豆7224421468（含硫氨酸）奶粉8029371383（含硫氨酸）谷、豆、奶粉混合（67：22：11）5132351288（苏氨酸） *根据Pellett,Pl etal(1978):“Nutritional Evaluation

28、 of Protein Foods”计算 2.7.4 蛋白质的互补作用 几种食物混食，由于必需氨基酸的种类和数量互相补充，而能更接近人体需要量的比值，使生物价值得到相应的提高，这种现象称为蛋白质的互补作用。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,如小麦、小米、牛肉、大豆各个单独食用时，其蛋白质生物价值分别为67、57、69、64，而混食的生物价值可高达89。中美洲和巴拿马营养研究所（INCAP）制成一种植物混合食物，称为“Incaparina”，其中含玉米粉29%、高梁29%、棉籽粉38%、啤酒酵母3%、碳酸钙1%及维生素A。,临床营养学：2.7 食物蛋白质,2.7 食物蛋白质：,这种混合食物是营养不良地区低蛋白膳食的良好补助食物，其蛋白质的生物价值仅略次于牛乳蛋白。 用限制氨基酸补充到相应的食物中，如用赖氨酸补充谷类蛋白，用蛋氨酸、赖氨酸和苏氨酸补充