机械通气的参数设置ppt课件

1、,机械通气参数的 设置和调整,牢记治疗目的 明确治疗终点 参考病人的具体情况 反对统一参数和模式,主导思想,.,开始通气时,身材(HW) 疾病和病情 通气需要,机械通气后,通气疗效 动脉血气 心肺监测结果 临床病情,初始设置,参数调整,.,通气机常规参数的设置,.,1潮气量(VT) 6吸氧浓度(FiO2) 2频率(f) 7. 呼气末正压(PEEP) 3吸气流速(VI) 8通气模式 4吸气时间(TI)或吸呼比 9湿化器温度 5触发敏感度 10报警范围,现代通气机参数选择,.,病人身材 基础VT水平 肺胸顺应性 气道阻力 可压缩容量的丢失 氧合和通气状况,成人选择 VT：61 2ml/kg体重,一

2、 潮气量 VT,定容型呼吸机可预设VT,.,机体代谢率,VT、VDVT比值,通气模式,PaCO2的目标水平,自主呼吸水平,成人通气频率 12-20次/分 老年人或限制 性通气障碍 20-25次/分,二 通气频率,.,容量预设型通气可直接设置吸气峰流速,三 吸气流速,成人40100L/min 平均约60Lmin 婴儿约410Lmin,.,压力预设型通气一般不能设置吸气流速,呼吸阻力,病人用力,预设压力,.,波形,方形波,正弦波,减速波,在气道峰压、气体的分布和 病人通气机协调性方面尤于其它两者,.,血流动力学 氧合状态 自主呼吸水平,四 吸气时间或吸呼比(I:E比),一般吸气时间 0.81.2s

3、 I:E比大约 1:21:1.5,应用1:2的I:E一般可避免肺内气体陷闭,.,I:E(吸气时间+暂停时间)呼气时间,“吸气暂停”时间,.,吸气流量 吸气时间 设置I:E比 吸气时间百分比,吸气时间几种设置方法,.,不敏感,增加吸气负荷 消耗呼吸功,五 触发灵敏度,压力触发通常设于-0.5-2.0cmH2O,压力触发,太敏感,呼吸机f过高 可引起呼碱,.,流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。 延迟时间l00ms，可减少CPAP时的呼吸功，,流量触发一般设置于：13L/min。,.,吸氧浓度,氧合状况 PaO2目标值 PEEP水平 平均气道压 血流动力学状态,六 吸氧浓度

4、,初始通气 高FiO2,酌情降低FiO2 至0.50以下,SaO290，维持,氧合困难,加用PEEP等措施,七 呼气末正压,减少P(A-a)O2， 有利于氧向血液内弥散,使萎陷的肺泡复张,有利于容量和血管 外肺水在肺内分布,增加肺顺应性， 减少呼吸功,改善VQ比例,好处,增加气道峰压 和平均气道压,减少回心血量,降低CO和肝肾等重 要脏器的血流灌注,增加静脉压和颅内压,副作用,.,PEEP最常应用于 以ARDS为代表的I型呼吸衰竭,水肿和萎陷的肺泡复张,增加功能残气量,减少静脉血混合,增加PaO2,PEEP,PEEP25cmH2O,影响CO和组织 器官的血流灌注,组织缺氧加重,.,近年研究认为

5、：COPD病人存在肺过度充气和隐性PEEP 时，加用PEEP可改善触发敏感度。 加用PEEP以不增加总PEEP（设置的PEEP + PEEPi)水平为宜，外加PEEP大约为PEEPi的80。,PEEP一般不用于COPD伴型呼衰病人,病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正； 病人常伴严重肺气肿，加用PEEP对血流动力学影响较大。,.,控制通气(CMV) 辅助控制通气(A-CV) 同步间歇指令通气(SIMV) 压力支持通气(PSV) 连续气道正压（CPAP） 指令每分钟通气(MMV) 适应性支持通气（ASV） 气道压力释放通气（APRV） 适应性压力通气（APV） 压力调节容量控制通气(PRV

6、CV) 容量支持通气(VSV) 容量保障压力支持通气(VAPS) 成比例通气（PAV） 分侧肺通气（ILV）,八 通气模式,.,通气模式选择,医院的习惯倾向 医师的熟悉程度 病人的病情特点 各模式的优缺点,通气开始,完全通气支持,病情改善,部分通气支持,A-CV、高频率SIMV,SIMV、PSV、PSV+SIMV。,.,CMV 频率(f)和潮气量(VT)是预设的，不会被病人的呼吸所改变。,各种通气模式的特点,.,A-CV 通气机预设的VT和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但VT或压力维持预设水平不变。,.,SIMV 机械呼吸则与病人自主呼吸同步。实

7、际上，如果通气机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么和A-CV通气是相似的。现在SIMV已常用于A-CV的替代。,.,PSV病人的吸气用力靠预设的压力水平来辅助，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。 VT是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。 PSV可以和SIMV一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。,.,CPAP是一自主呼吸模式 CPAP模式常用于评价病人撤机和拔管之前病人的自主呼吸能力。为了病人能长期的自主呼吸，在CPAP时医师喜欢同时加用低水平的PSV ，以降低通过通气机系统和气管内导管时所附加的呼吸功。,.,P

8、RVCV医师设置目标VT和最大压力水平，通气机以最低的气道压来努力达到容量目标，应用于非自主呼吸的病人。,VAPS也称压力扩增，将压力和容量通气的好处结合以保证最小容量输送，并满足病人高流量的需要。,VSV将容量目标通气和压力支持通气结合，是为了供自主呼吸病人应用。,.,九 湿化器,常用湿化器,热湿交换器(HME),加热湿化器,适应证： 短期机械通气、在运输病人时,适应证： 长期机械通气、应用HME有禁忌,.,温度一般设置于332 湿化量约每日500ml为宜。 高温报警设置不能高于 37 ， 低温报警设置不能低于30。,加热湿化器,.,十 报警,一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。

9、 特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的 声音，且不能消除。,二类：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。 特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。,三类：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、 PEEP5cmH2O等。,分类,常用报警指标的设定,报警指示 设定 MV上限 高于设定或目标MV1015% MV下限 低于设定或目标MV1015% TV上限 高于设定或目标TV1015% TV下限 低于设定或目标TV1015% 气道压力上限 高于平均气道峰压力10cmH2O 气道压力下限 低于平均气道峰压力510cmH2O PEEP/CPAP下限 低于设定PEEP/CPAP35cmH2O

10、 FiO2 510%设定值,.,通气机常规参数的调整,初始参数,监测和报警参数,治疗终点,血气指标等监测结果,发展趋势和变化速度,病人病情变化,调整参数,.,一、PaO2目标值的通气机参数调整,严重呼吸衰竭 在FiO20.6情况下， PaO260mmHg，SaO290。 慢性呼吸衰竭 在FiO20.6情况下， PaO250mmHg，SaO285。,目标值,机械通气时影响PaO2的因素,肺 疾 病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、 ARDS、充血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病：混合静脉血PaO2降低 药 物：血管扩张剂 气 道 压：平均气道压、PEEP 吸氧浓度 ：,.,纠正严重低氧血症的

11、措施,1增加FiO2，尽快使PaO2和SaO2达目标值，再逐渐降低 2加用PEEP，从35cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值，一般ARDS时812cmH2O，非ARDS35cmH2O； 3延长Ti，增加I：E比，直至反比通气 4增加VT 5降低氧耗 6增加氧输送量,.,二、PaCO2和pH目标值的参数调整,慢性呼吸性酸中毒病人的目标值 PaCO260mmHg以下，pH7.30。,PaCO2下降的速度不宜过快，在23天内让PaCO2降至目标值即可。,.,调节pH和PCO2的方法,调整通气量,改变VT,频率不变 改变VT,VT和频率 同时改变,调节通气频率,最直接,.,不同类型呼吸衰竭机械通气时

12、的治疗终点,.,标志,呼吸衰竭,肺衰竭,通气泵衰竭,典型例子,低氧血症,高碳酸血症,COPD,ARDS,增加呼气末肺容量，使萎陷和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而减少分流,减少动态肺过度充气，保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳,治疗目标,从通气的角度分,谢谢,Lets work hard together!,.,关注有效潮气量，注意通气机是否有自动补偿死腔气量功能。 有效VTVT-VD,定压型通气机VT,预设压力水平 气道阻力 肺内顺应性 自主呼吸方式,.,潮 气 量 吸气流量,吸气时间,呼吸频率,呼气时间,频率越快，呼气时间越短； 如VT和吸气流量不变，通气频率 减少就增加呼气时间。,.,吸 气

13、 流 速,气体在肺内的分布,VDVT和QsQT,CO2排出量,吸气峰压和TI,影响,.,延长吸气时间 (Ti1.5s) 增加I:E时比,增加Paw,改善通气 的分布和氧合,内源性呼气末正压,检测,控制通气模式下,缩短吸气时间 减少I:E时比,吸气流量,气道峰压,血流动力学的不稳定,尤其反比通气,.,最佳PEEP的选择,最佳PEEP,显著减少分流 不影响血流动力学,进一步减少分流 显著减少CO 减少氧向组织运输,不能保持肺泡开放 不能避免肺泡的牵拉 和SP的挤压作用 易致通气机相关肺损伤,.,指令每分通气、压力调节容量控制、容量支持和压力扩增是闭合环通气形式,MMV允许病人自主呼吸，它保证最低的

14、通气水平。通气机监测VE，如果VE减少到低于预定的水平，通气机则增加指令呼吸频率或压力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤机期间。,.,低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择,疾病 通气策略 广泛的肺不张 A-CV用大潮气量、高吸气流量和PEEP 不太严重用IMV加PSV和（或）CPAP 局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高VI和减速波形 对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气 肺栓塞 A-CV用高VI 对不太严重的用IMV、PSV或AP 非心源性肺水肿 PCV或A-CV加PEEP (包括ARDS) 压力控制反比通气(PC-IRV)、HFV 心源性肺水肿 CV或A-CV加PEEP,.,高碳酸血症性呼吸衰竭

15、时模式的选择,疾病 通气策略 急性神经肌肉疾病 CV用大潮气量、叹气、高VI、 不太严重的用部分通气支持， 如A-CV、IMV或PSV 急性胸或肺限制性疾病 A-CV应小潮气量 可用IMV或PSV代替 呼吸性碱中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI 控制性低通、PSV,.,三、病人通气机不协调的参数调整,主要原因 措施 Trig不当 增加触发敏感度或用流量触发 F过高或过低 改变峰流速，试用不同波形、试用PCV或PSV VT过大或过小 试用较高或较低的VT I:E或f不当 重置通气频率 烦躁不安 给予适当水平的镇静,.,一、缺氧性呼吸衰竭,增加FiO2的危险是氧中毒 经常在通

16、气开始时用100的FiO2，认为数小时内应用100FiO2不致会引起氧中毒。 博来霉素或胺碘酮等药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。,(一)吸入氧浓度,通气策略,.,(二)控制呼气末肺容量,通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡复张，恢复通气功能。 通过加用适当的外源性PEEP来增加肺容量或直接显著升高肺容量。 加用PEEP应加用镇静剂或神经肌肉阻断剂。,.,(三)选择适当的潮气量,急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量(TLC)减低的，随着PEEP的应用，呼气末容量已经升高，VT10ml/kg时对肺的结构和功能可产生破坏作用。 推荐不超过7ml/kg的潮气量。,.,(四)呼吸频率,缺氧性呼吸衰竭病人

17、都是呼吸急促的，机械通气所需频率在2040次min。 呼吸频率20次min通常难于病人接受。 通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的实际频率。 如果实际频率太高，不能达到有效通气，则需要加用镇静剂或肌松剂。,.,(五)每分通气量,以往机械通气主要目标是正常PaCO2，VE则成为最重要的参数，但有时，这个目标需要很高的通气量或气道压才能达到。 近年，VILI已作为评价机械通气效果的优先考虑目标，即把预防气压伤置于比正常PaCO2和酸碱状态更重要的位置，此通气策略被称为“允许高碳酸血症”。 PHC与调控通气的化学反馈限制相对抗，因此，实施该策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。,.,二、阻塞性肺疾病,阻塞性肺疾病病人产生通气能力减低。在机械通气的呼气相，总是存在动态气道萎陷。发生动态过度充气，增加气压伤的危险。所以在阻塞性肺疾病，机械通气的主要治疗目标是减少肺通气时的胸腔容量。,通气策略,.,(一)减轻动态过度充气,动态过度充气与呼气末的肺泡压增加有关，此压力称之为