新指南新工具 CRUSADE评分及出血规避策略

1、新指南，新工具 CRUSADE评分及出血规避策略,丽水市人民医院心内科 梅益斌,2011-2012，权威指南相继出台， 关注NSTE-ACS患者的出血预防,Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054. 中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67,出血与NSTE-ACS患者预后不良相关，须尽全力减少出血,对NSTE-ACS患者，预防出血与预防缺血同样重要,出血致死亡风险增加的可能机制,死亡,Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64,出血增加院内死亡风险,GRACE研究表明：无论何种ASC亚型，合并大出血的患者院内死亡风

2、险均显著增高,Eur Heart J, 2003. 24(20): p. 1815-23.,* P5g/dl；心脏填塞；需要外科手术干预控制的 出血（牙科、鼻科、皮肤病或痔疮除外）；需要静脉应用血管活性物质的 出血。 3c：颅内出血（不包括微出血或出血性转化，包括椎管内出血）；经尸检、影像学检查或腰椎穿刺证实的出血；损害视力的眼内出血。 4型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血：48h内围手术期颅内出血；胸骨闭 合后需再次手术来控制的出血；48h内输全血或浓缩红细胞=5U；24h内胸导 管引流量=2L 5型：致命性出血 5a：可能的致命性出血；临床疑为致命性出血但无尸检或影像检查证实。 5

3、b：确定的致命性出血；经尸检或影像学检查证实的明显出血。,出血定义案例,BARC致死性出血定义案例,ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容,需要采集的数据和报告内容包括： 患者的出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局,Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204,出血评估的混淆因素：CABG相关出血可能掩盖非CABG相关出血,PLATO研究替格瑞洛vs氯吡格雷：总出血率无显著差异，但替格瑞洛显著增加非CABG相关出血,CABG相关出血较常见，可能“掩盖”非CABG相关出血的发

4、生，尤其是药物试验。因此，研究中即使非CABG相关出血具有显著性差异，但对比治疗对总出血率的影响组间可能无显著差异。,N Engl J Med 2009;361:1045-57.,P=0.43,P=0.03,总体 大出血率,非CABG相关出血率,抗血小板策略尚需覆盖特殊人群,Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.,老年及肾功能不全患者出血风险显著增高，在制定抗血小板策略时需充分评估此类人群,高龄、肾功能不全显著增高出血风险,国内外权威机构共同推荐出血评估的有效工具CRUSADE出血评分,Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054. 中

5、华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67,CRUSADE出血评分中文版手机软件 （搜索“出血评分公式”可从苹果APP Store获得iOS版，由安卓市场获得安卓版）,CRUSADE评分30的出血患者： 院内死亡风险升高2-3倍,Circulation. 2009; 119:1873-1882,CRUSADE可准确预测ACS患者大出血风险,无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高,Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882,权威指南共同推荐的出血防治策略,Eur Heart J, 2011. 32(2

6、3): p. 2999-3054. 中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67,根据出血评分制定合理的治疗方案， 减少院内出血风险,新药物： 减少缺血事件的同时总是带来出血的增加,单用ASA,氯吡格雷+ASA,ASA+普拉格雷,Fundam Clin Pharmacol, 2010. 24(3): p. 385-91. Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318 Wiviott SD,et al. N Engl J Med, 2007;357:2001-15,新药出现 引发药物选择与出血风险权衡争鸣,TRITON-TIMI 38,PL

7、ATO,CURRENT-OASIS,Wiviott SD,et al. N Engl J Med, 2007;357:2001-15 Wallentin L, et al. N Engl J Med,2009:361:1045-57 Mehta SR,et al.Lancet, 2010:376:1233-43,P0.03,P0.03,P0.05,出血风险随药物的抗血小板效力而增加,新型P2Y12受体拮抗剂具有更强的抗血小板作用，在降低缺血事件的同时也导致出血风险增加,Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318 Wiviott SD,et al

8、. N Engl J Med, 2007;357:2001-15 Wallentin L, et al. N Engl J Med,2009:361:1045-57 中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67,出血事件发生率（%）,加倍剂量氯吡格雷显著降低30天主要疗效终点事件率,Lancet, 2010. 376(9748): p. 1233-43.,高负荷剂量氯吡格雷(600mg) 显著降低PCI患者缺血风险,加倍剂量氯吡格雷显著降低可能的或确诊的支架血栓形成率,RRR 14%,RRR 31%,氯吡格雷加倍剂量不增加出血风险,加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无

9、显著升高 CURRENT定义的大出血风险升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高,Lancet, 2010. 376(9748): p. 1233-43. 中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67,CURRENT OASIS 7 study, Mehta et al, NEJM 2010 中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67,P=0.61,P=0.04,增加ASA剂量不能更好预防缺血， 反而增加出血风险,CURRENT OASIS 7研究证实：将ASA剂量由75100mg增至300325mg并没有获得预防缺血事件的益处，而GI*出血发生率显著升高,*GI：胃肠

10、道,出血风险增加的因素：侵入性治疗,在接受2种以上抗栓治疗的NSTEM患者中，进行侵入性治疗进一步增加出血风险，并且股动脉通路较桡动脉通路导致更高出血风险,Circulation. 2009; 119:1873-1882 Lancet,2011;377:1409-20,支架患者围手术期抗栓管理 需充分权衡出血和缺血风险,Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64,冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理 来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐,支架血栓的风险（由心血管医生评估）,侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）,维持阿司匹林和氯吡格雷 维持阿司匹林和氯

11、吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷5天,尽量推迟外科手术6个月-1年。如果不能推迟：维持阿司匹林，停用氯吡格雷5天 维持阿司匹林停用氯吡格雷5天,尽量推迟外科手术治疗6个月-1年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代 停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代,避免出血风险策略(BAS) （Bleeding Avoidance Strategy）,低剂量肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 短期GPI 鱼精蛋白逆转,血管闭合装置,缩短鞘管拔除时间 较小的鞘管尺寸 桡动脉通路 透视指导穿刺 超声指导穿刺 安全区动脉穿刺,J Am Coll Cardi

12、ol 2011;58:110,出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险,Am Heart J 2010;160:1056-1064.e2,4项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局： 出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs 7.8%, P.0001) 与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22 vs 1.13, P=.0003),特殊情况的出血风险管理,Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64,2011

13、ESC血栓工作组对出血的管理策略,N Engl J Med. 2010;363(20):1909-17 中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67,缺血事件,HR=0.34, P0.001,2.9%,1.1%,联用PPI降低GI出血风险的可行策略,COGENT研究显示：氯吡格雷+ASA与PPI联用，显著降低GI并发症，并无不良心血管作用,HR=0.99(0.68-1.44),监测抗血小板治疗的反应性 有助预测出血风险，及时调整治疗策略,对597例NSTEACS患者的出院后随访监测发现：按照ADP诱导的血小板聚集程度分层，抗血小板治疗高反应性的患者TIMI大出血及小出血发生率显著增加（P=0.001）,EuroIntervention, 2009. 5(3): p. 325-9.,P=0.001,出血事件发生率（%）,制定优化的抗血小板策略， 降低出院后出血风险,总结