急性胰腺炎诊治ppt课件

1、。急性胰腺炎的诊断和治疗进展，急性胰腺炎的管理，卢文平。急性胰腺炎的临床困惑，重症急性胰腺炎的手术还是保守治疗，手术时机？他汀类药物、桑地诺药物等。必需的药物？抗生素对预防感染是必要的吗？胃肠减压有必要吗？肠内营养和肠外营养？时机？如何评估胰腺炎的严重程度？如何降低病人的医疗费用？什么？嘿。1。“IAP急性胰腺炎外科治疗指南”，国际胰腺学会(德国海德堡，2002) 2。世界胃肠病学会议颁布的“急性胰腺炎管理指南”(泰国曼谷，2002年)。1.重症急性胰腺炎诊治草案，中国医学会外科分会胰腺外科分会，张胜道，2000，2。中国急性胰腺炎诊治指南(草案) 2003年中华医学会消化内科分会胰腺疾病组在

2、上海召开的全国胰腺疾病会议(由王兴鹏、袁耀宗、李主办)，轻度急性胰腺炎(MAP)的临床表现和生化变化为AP Ranson评分3分，或Apache 评分8分。重症急性胰腺炎(SAP)有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，并有下列： (1)种局部并发症之一(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；(2)器官衰竭；(3)Ranson评分3分；APACHE评分8分，标准术语、胆结石：30-60%胆管微结石酒精：约30%高脂血症：血甘油三酯值11.30mmol/L，或血甘油三酯值5.65 11.30 mmol/L，但血清呈乳白色，可诊断为“高脂血症性胰腺炎”。如果同时存在引起高甘油三酯血症或其他家族性脂蛋白异常的次

3、要因素，则有助于诊断。血液TG30kg公斤/平方米是危险的，40公斤/平方米更危险。3 .胸腔：是否有胸腔积液；增强扫描：是否有30%的胰腺组织血流灌注不良； Apache 评分：是否 8分；入院后24小时内是否有器官衰竭的评估临床评估；格拉斯哥评分；CRP 150毫克/升；是否有器官衰竭；临床评价；格拉斯哥评分；CRP 150毫克/升；是否有器官衰竭，入院时Apache =A、B、C、年龄 55岁；白细胞 16109/升；血糖 11毫摩尔/升；乳酸脱氢酶 350单位/升；入院48小时内AST 250 U/LHCT下降10个百分点；尿素氮增加超过18毫摩尔/升；血氧饱和度 5摩尔/升；血清钙

4、6L，Ranson标准，嘿。CTSI=CT期坏死面积，增强CT严重程度指数，CTSI 8分，嘿。急性反应期从发病到2周左右，常出现休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症。全身感染持续2周至2个月，主要临床表现为全身细菌感染、深部真菌感染(晚期)或双重感染。残余感染期为2 3个月后。主要临床表现为全身营养不良、腹膜后或腹腔残留空洞、频繁不良引流、窦道延长不愈合、消化道瘘和重症急性胰腺炎的分期。非手术治疗侧重于加强监测治疗、纠正血液动力学异常、营养支持、预防和治疗休克、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全和脑病。抗休克治疗，保持水和电解质平衡。预防性抗生素主要针对肠道革兰阴性杆菌移位，

5、应采用能通过血胰屏障的抗生素，如：亚胺培南、喹诺酮类、头孢他啶、甲硝唑等。镇静、解痉和止痛治疗。不推荐吗啡或胆碱能受体拮抗剂营养支持，且治疗原则在急性反应期。在非手术治疗过程中，如果怀疑感染，可以使用CT引导的细针抽吸(FNA)来确定胰腺坏死和胰腺外侵犯是否已被感染。临床上，体温38，白细胞20109/L，腹膜刺激征2个象限的患者，或CT上有气泡征的患者，或细针吸取涂片中有细菌的患者，可判定为坏死性感染。如果确认有感染者，并且经过超过24小时的常规非手术治疗后病情仍未改善，则应立即转入手术；如果患者过去的非手术治疗不合理、不全面，应加强治疗24小时，病情持续恶化的患者应进行手术治疗。如果病情发

6、展迅速，非手术治疗无效，应及时引流。在非手术治疗中，病情发展迅速，腹胀和腹膜刺激严重，生命体征不稳定，多器官功能障碍在24小时左右出现，应及时引流。引流方法可以是剖腹引流、腹腔灌洗引流或腹腔镜引流。系统性感染的治疗原则，有针对性的选择敏感抗生素，如：喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南。结合临床表现，进行动态CT监测，确定感染部位，积极手术治疗。谨防深部真菌感染，选择氟康唑或两性霉素b。注意是否有导管相关感染。加强全身支持治疗。通过造影确定残余感染期的治疗原则、感染残余腔的位置、范围和毗邻关系，并记录胰瘘、胆瘘和消化道瘘。加强支持治疗，强化肠内营养，改善营养状况。及时清创引流残留空洞。胰腺假性囊肿小于

7、6厘米，无症状，未治疗，随访观察；如果出现压迫症状或容量增加，可先进行经皮引流；如果发生继发感染，则需要外部引流。如果囊肿大于6厘米，经b超、CT和MRI证实没有感染坏死组织，可进行经皮穿刺引流。对3个月后囊肿未被吸收的患者进行ERCP，并证实假性囊肿与主胰管的关系。内引流(腹腔镜或内镜下胃及空肠囊肿内引流，内镜下放置破裂的胰管支架)，治疗局部并发症、胰腺脓肿、胰腺及胰腺外侵犯区，经临床及ct证实，手术与假性囊肿相同，但常采用外引流。外肠瘘、十二指肠瘘或空肠瘘可采用双腔管持续负压引流治疗，具有自愈的可能性。十二指肠瘘发病后44天，1个月后，应进行近端结肠造口术以减少胰周病变的感染，随后应进行结

8、肠造口术以减轻腹部出血。腐蚀性假性动脉瘤主要由假性胰腺囊肿中腐蚀性假性动脉瘤破裂引起。预后良好的感染性假性动脉瘤破裂死亡率为33.3 %(4/12)。术中和术后出血、腹部出血和胃肠出血等。如凝血功能异常。短期成功率为67% 100%，近一半患者可能再出血，总死亡率为19%。PAE治疗胰腺假性囊肿破裂动脉瘤成功率高，部分病例可实现永久性止血。PAE对感染性动脉瘤的止血效果差，大多数病例即使在暂时止血后也可能在短时间内再次出血。腹腔大出血的治疗对于那些不能通过腹腔动脉栓塞止血或止血后再出血的患者是必要的。缝合结扎是最常用和最成功的止血方法，但缝合结扎必须在未感染或腐蚀的血管中进行，甚至在出血血管的

9、主要起始部分，如脾动脉甚至腹腔干。抗胰腺分泌药物：生长抑素、奥曲肽及其类似物对急性胰腺炎并发症的发生率和死亡率的影响与临床研究结果不一致，因此不建议使用胰腺特异性治疗。胃肠病学和肝脏病学杂志(2002) 17(增刊)S15-S39，抗蛋白酶药物：研究表明预防性使用酶抑制剂如甲磺酸加贝酯可以预防ERCP后的急性胰腺炎。荟萃分析显示，该药可降低全身并发症和急性胰腺炎的手术转换率，但不降低死亡率。血小板活化因子拮抗剂：在使用抗生素时，建议胰腺坏死患者使用亚胺培南(泰诺)500毫克，每天3次，持续2周。预防性使用广谱抗生素应注意病原菌的变化。嘿。亚胺培南(SDD)头孢呋辛(尤乐欣，头孢呋辛钠)头孢他啶

10、(头孢他啶)阿米卡星(阿米卡星)，甲硝唑(甲硝唑)氧氟沙星(氧氟沙星)；培氟沙星。常规使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：为了预防应激性溃疡，常规使用早期禁食，不常规使用胃肠减压。严重呕吐或腹胀者，应拍腹部平片检查是否有肠梗阻，肠梗阻者应行胃肠减压。营养支持非重症急性胰腺炎患者不需要空肠营养或静脉营养，一般可在发病后4天内进食。我们不再以血液和尿液中的淀粉酶作为饮食的基础，而是开始以糖作为主要食物，并逐渐过渡到低脂肪饮食。重症急性胰腺炎患者应给予全胃肠外营养或肠内营养。目前，英国或欧洲更倾向于给予这类患者早期肠内营养。在病程的第3或第4天，患者在内窥镜或x光引导下被置入鼻空肠管，并给予一半量的元

11、素饮食。浓度约为4.184焦耳/毫升，如果可以忍受，它将逐渐增加到万能营养配方。肠内营养不耐受的患者应接受全胃肠外营养治疗，2000-5000千卡，50-60%糖，15-20%蛋白质和20-30%脂肪乳。高脂血症性胰腺炎应限制脂肪乳或应用中链甘油三酯。低剂量肝素和胰岛素可降低血脂在重症急性胰腺炎发病后72小时内，出现下列患者之一： (1)肾功能衰竭(血清肌酐176.8 mol/L)，(2)呼吸衰竭血氧饱和度60 mmHg，(3)休克(收缩压80 mm Hg，15分钟)，(3)凝血功能障碍pt时间延长和/或部分凝血活酶时间45 s，(4)脓毒症(T 38.5，白细胞16.0109/L，残余碱10

12、9 阳性血/提取液细菌培养(5)全身炎症反应综合征(T 38.5，白细胞12.0109/L，残余碱2.5 mmol/L，持续48 h，阴性血/提取液细菌培养)，暴发性急性胰腺炎，补充血容量和血流动力学监测。 快速和适当的容量扩展非常重要。每日补液量应经常超过5 6 L，尤其是胶体液和血浆代用品的补充应占总摄入量的1/3左右。为了纠正低氧血症，应在早期给予持续正压通气以纠正低氧血症。如果治疗4 6小时，呼吸频率仍然很快，缺氧没有改善。应尽快使用气管插管呼吸机吸入低浓度氧气(0.8)；如果腹内压大于20cmH2O，伴有心输出量减少或进行性少尿，并且当气道压力峰值正常或增加时发生缺氧，则可以确认AC

13、S的诊断。简单的膀胱测压可以间接反映腹内压力。急性冠脉综合征可分为两种类型，一种主要为腹水，伴有系膜、网膜和腹膜后水肿，早期用腹腔镜或穿刺冲洗引流。剖腹手术的减压效果是积极的，但是腹腔应该完全打开，并且可以通过在腹部切口两侧的筋膜上缝合带有胃肠外营养的3L袋来暂时关闭腹腔。腹腔压力缓解后应尽快关闭(有争议)。另一种类型是由肠麻痹和胃肠积气引起的，因此应重视对这类急性冠脉综合征胃肠功能恢复的治疗。禁食、胃肠减压、应用H2受体拮抗剂、抗酸剂等。治疗暴发性胰腺炎(2例)，手术问题：手术选择(1例)经过8 12小时的治疗，有较多的腹膜渗出物，且腹压未缓解至4级(35 cmH2O)；(2) CT显示胰腺

14、疾病严重，疑似感染。手术目的：引流腹腔，解除腹腔压力，清除腹腔内有毒物质。手术方案：采取积极有效、对身体干扰小的措施，如腹腔镜清洗腹腔，手术引流后腹腔、腹膜及结肠旁沟灌洗等。以免加重体循环a建议1。轻度胰腺炎不是外科治疗的指征，坏死组织的感染仍然是重症胰腺炎的主要危险因素。感染相关的多器官衰竭是最致命的并发症，其死亡率为20% 50%。提示2种预防性抗生素治疗经CT证实的坏死性胰腺炎可降低感染率，但不一定能提高生存率。建议对：例感染患者进行细针穿刺和细菌学检查，以区分无菌性和感染性坏死。用细针穿刺胰腺周围坏死组织并进行细菌学检查以鉴别感染是安全、准确的，可在CT或超声引导下进行，并发症发生率低

15、，出血或加重急性胰腺炎的概率更低。应该注意的是，由于穿刺造成感染的危险，它仅用于有明显感染症状的患者。感染性坏死的死亡率高于30%。感染性坏死伴多器官衰竭保守治疗的死亡率为100%，而一些中心外科治疗的死亡率仅为10% 30%。提示有感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外科治疗和放射介入引流的指征。建议对无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)患者采取保守治疗，只有部分特殊病例需手术治疗。无菌性坏死患者在重症监护室接受最佳治疗后仍有进行性器官衰竭，作为手术指征。即使在重症监护室治疗急性暴发性胰腺炎，死亡率仍然很高，保守治疗或手术治疗的疗效也很差。建议6:除非有特定的适应症，否则不建议坏死性胰腺炎患者在发病后14天内进行早期手术。现在人们普遍认为，如果保守治疗对重症胰腺炎仍然有效，是否应该进行手术取决于情况。延期手术是为了使胰腺和胰周坏死组织分开。一般认为，发病后3 4周是清除坏死组织的最佳时间。此时，手术范围小，有利于清创，术中出血风险小，切除范围可尽可能缩小，以避免术后因组织切除过多而导致胰腺内分泌和外分泌功能障碍。在一项关于重症胰腺炎早期(发病后72小时内)和晚期(发病后12天)胰腺切除术或清创术的前瞻性随机研究中，早期和晚期手术的死亡率分别为56%和27%。由于早期手术死亡率高，本研究