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文档简介

1、麻醉手术中常见心律失常的 识别及处理,内 容,正常ECG 心率失常的原因与分类 ECG的监测 抗心率失常药物分类 如何分析ECG 常见心率失常的识别与处理,正常心电图,内 容,正常ECG 心率失常的原因与分类 ECG的监测 抗心率失常药物分类 如何分析ECG 常见心率失常的识别与处理,定 义,当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和(或)冲动在传导系统内传导速度、方式和顺序发生改变 正常人心脏起搏点位于窦房结,并按正常传导系统顺序激动心房和心室 分类:激动起源异常 激动传导异常,传导系统,窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,

2、激动顺序,心脏冲动:,异常,心律失常的病因及诱因,某些生理情况:如窦性心律失常、早搏等,一般不影响血液动力学 器质性心脏病 非心源性:慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等 电解质紊乱和酸碱失衡 物理和化学因素的作用与中毒:中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等,一、激动起源异常 窦性心律失常 过速、过缓、不齐、停搏、病窦 主动性异位心律 期前收缩(房性、交界性、室性) 心动过速 (房性、交界性、室性) 扑动与颤动 (房性、室性) 被动性异位心律 逸搏和逸搏心律,心律失常的分类,激动传导异常 生理性传导障碍:干扰与脱节 病理性传导阻滞: 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞(、) 室内阻滞

3、(左、右束支,左束支分支) 意外传导 传导途径异常:预激综合征,内 容,正常ECG 心率失常的原因与分类 ECG的监测 抗心率失常药物分类 如何分析ECG 常见心率失常的识别与处理,病史 体检 ECG Holter UCG 心内电生理检查,心律失常的诊断,一、 连续心电图监测 最常用的监测项目,可检测心律失常、心肌缺血、电解质紊乱等的发生,还可评估起膊器功能。常用导联 二、12导联心电图 检查项目,心电图监测方法,BP HR P SPO2 PECO2 尿量 TEE SWANS导管 有助测定心功能,麻醉中评估心脏功能的常用方法,ECG监护的作用 测定心率 检测心律失常,标准电极安放位置,内 容,

4、正常ECG 心率失常的原因与分类 ECG的监测 抗心率失常药物分类 如何分析ECG 常见心率失常的识别与处理,抗心律失常药物分类,分为 类 (A、B、C) ,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率,减慢传 导,延长动作电位时程 代表药:奎尼丁、普鲁卡因胺 用于:室上性、室性心律失常 IB类 轻度减慢0相上升速率,稍减慢传导,缩 短动作电位时间(促3相钾外流) 代表药:利多卡因、美西律、苯妥英钠 用于:室性心律失常,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,IC类 明显减慢0相上升速率,显著减慢传导, 轻微延长动作电位时程 代表药:普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼 用于:室上性、室性心律失常 II类 阻断肾

5、上腺素能受体,减慢动作电位 上升速率,抑制4相除极 代表药:普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于:室上性心律失常,抗心律失常药物分类,类 延长动作电位时程 代表药:胺碘酮、溴苄铵 用于:室上性、室性心律失常 类 阻滞钙通道 代表药:维拉帕米、地尔硫卓 主要用于:室上性心律失常,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,内 容,正常ECG 心率失常的原因与分类 ECG的监测 抗心率失常药物分类 如何分析ECG 常见心率失常的识别与处理,怎样看ECG?如何诊断心律失常?分析ECG的要点: 分析节律(心室与心房):P-P间期和R-R间期 心率? 分析P波:有P波? P波波形正常? 分析P-R间期 :是否正常

6、、固定? 分析QRS波:正常或畸形?P波与QRS波的关系 分析S-T段和T波:是否正常? T波的方向,内 容,正常ECG 心率失常的原因与分类 ECG的监测 抗心率失常药物分类 如何分析ECG 常见心率失常的识别与处理,一、首先 寻求帮助 二、从 ABC 进行评估和处理 A . 气道管理:评估气道并保证气道通畅 呼吸管理 :呼吸正常或麻醉机工作正常,听诊双肺 通气正常 C. 循环管理:检查BP、HR或P、SPO2,血流动力学是 否紊乱,术中心律失常处理方法,三. 进一步处理 提高吸入氧浓度 减少吸入麻醉药浓度 保证通气正常,避免CO2蓄积 关注手术进程,若需要可暂停手术操作 有心律失常导致血流

7、动力学不稳定者,应早发现, 快处理,麻醉和手术操作相关的心律失常 一过性的室上速和室速 心动过缓 心房纤颤,术中药物性的心律失常 引起心率增快的药物 KTM 乙醚 阿托品 泮库溴铵 引起心率减慢的药物 阿片类药物 -R阻滞剂 氟烷,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏,窦性心律失常,正常窦性心律: 冲动起源于窦房结,ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立,avR导联倒置,P-R间期0.12-0.2秒。频率60-100次/分,窦性心律失常,P波的方向:P直立, PaVR倒置 PR间期:0.12-0.20秒 频率:100次/分,但很少150次/分,窦性心动过速,窦性心动过

8、速,原因: 麻醉过钱 疼痛、手术刺激 发热、脓毒血症 低血容量 贫血 心衰 药物:阿托品、乙醚、KTM、儿茶酚胺,窦性心动过速,处理方法: 纠正任何可能的原因 对缺血性心脏病人,可用-R阻滞剂,P波的方向:P直立, PaVR倒置 PR间期:0.12-0.20秒 频率:60次/分,但很少0.12s 频率为150200次/分 R-R间期略不规则,室性心动过速,室性心动过速,室性心动过速,原因: 低氧 低血压 电解质紊乱(低钾、低镁) 液体负荷过重 心肌缺血 Ad过量,室性心动过速,处理: 首先:保证呼吸,维持血压稳定 同步电复律终止室速,安全有效 复律后再次回到室速,可给与利多卡因或胺碘酮后再复律

9、,颤动和扑动,心房颤动和扑动 心室颤动和扑动,ECG: P波消失,代之以大小不等形状各异的f波 R-R间期绝对不等 f波的频率为350600次/分 QRS波群一般不增宽,心房颤动,心房颤动,心房颤动 麻醉和手术中常见的心律失常,原因: 缺血 心肌病 瓣膜病 电解质紊乱(低钾、低镁) 胸腔手术,心房颤动可诱发心衰、肺水肿和血栓,心房颤动,急性房颤的处理: 首先:保证呼吸,维持血压稳定 纠正促发疾病,尤其是电解质紊乱 新近发病的房颤:同步直流电复律 发生数小时的房颤:抗凝处理后,同步直流 电复律 控制心室率(低于100次/min)的药物: 地高辛(血K正常) 胺碘酮 维拉帕米 -R阻滞剂,ECG:

10、 P波消失,代之以锯齿状扑动波F波, F波间无等电位线,波幅大小一致 F波频率一般为250350次/分 R-R间期相等 QRS波群一般不增宽,心房扑动,房性心动过速和心房扑动,原因: 可有麻醉和手术诱发,特别常见于风湿性瓣膜 病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂 处理: 对同步电复律敏感,100%成功,首先治疗措施 颈动脉窦按摩和腺苷可减慢AV传导 药物:同房颤,ECG: 室扑:P-QRS-T波消失,代之以连续、快速、规 则的大振幅波动,频率达200250次/分, 室颤:QRS-T波群完全消失,出现大小不等、极不 匀齐的低小波,频率达200500次/分,心室颤动与扑动,心室颤动与扑动,处

11、理: 持续心肺复苏 电复律,窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻滞 室内传导阻滞,传导阻滞,束支 传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 右前分支传导阻滞,窦房阻滞: I度房室传导阻滞 P-R间期延长0.21s 每个P波后都有QRS波(无脱落),房室传导阻滞,II度I型房室传导阻滞(Morbiz型或文氏型) P-R间期逐渐延长,直到QRS波脱漏一次 窦性P波基本规则 正常QRS波时限,房室传导阻滞,II度型房室传导阻(Morbiz型) 无P-R间期变化,P波规则出现 周期性的QRS波群脱漏 PR间期恒定,房室传导阻滞,III度窦房阻滞(完全性传导阻滞): P

12、波与QRS波毫无相关性,各保持自身的节律 P-R间期个不相等,房率高于室率 P-P与R-R间期各有固定的频率,房室传导阻滞,病因治疗 I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者,不需治疗 度型AVB 和度AVB:心室缓慢,应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用 如药物无效或症状明显、心室率缓慢者,并影响血流动力学的应行心脏起搏治疗,房室传导阻滞的治疗,ECG: QRS0.12 V1呈rsR I、V6导联S波宽深,时限004s STT改变,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,治疗: 主要是病因和基础病治疗 无临床症状者,无需处理,QRS0.12 I、V56导联R波宽大,顶部有切迹或粗钝,

13、Q波消失,常无S波 V1呈QS或rS 波型, S波明显加深增宽 ST-T改变,完全性左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,治疗: 单纯左束支传导阻滞病死率高 交替出现的右束支与左束支传导阻滞应 安装起搏器,预激综合征,PR0.12s QRS 0.12s QRS起始变形(delta wave),终未部分正常 继发性ST-T改变,治 疗 如无其它心律失常,无需治疗 合并正向房室折返性心动过速:治疗同房室结折返性心动过速 合并房颤或房扑:如有晕厥、低血压,电复律 药物可用:IC类或III类,不能用洋地黄、维拉帕米 3. 经导管消融或外科手术,预激综合征,安装起搏器指证: 有与右束支传导阻滞有关的症状

14、如黑朦、 晕厥、阿-斯综合征 完全性右束支传导阻滞合并有左后和(或) 左前分支传导阻滞等双分支、三分支阻滞, 又要进行外科手术者 完全性右束支传导阻滞并室上速或室速需 要药物治疗前 急性心梗伴右束支传导阻滞,电解质紊乱的典型ECG表现,高血钾,电解质紊乱,电解质紊乱,低血钾,心肌缺血,ECG: ST段水平成下斜型压低0.2MV ST段抬高 T波低平双向或倒置,缺血型ECG改变,心肌缺血,麻醉中发现ST段低的处理: 吸入100%的O2 降低吸入麻药浓度 维持血压和心率,尤其舒张压 术后加强监护:充分氧疗、镇痛和维持 内环境稳定,急性心肌梗死,心肌梗死的演变过程 早期 急性期 近期 陈旧期,急性心肌梗死,ECG: 坏死型Q波,ST段抬高,T波对称性倒置,早期(超急性期) 首先T波高耸 ST段上斜型抬高与T波相连, QRS波振幅增大增宽,无Q波形成,急性期 ST段弓背向上抬高,呈单项曲线 坏死性Q波(宽度0.04,深度1/4R),近期(亚急性期

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