早产儿无创呼吸支持临床应用建议

1、早产儿无创呼吸支持的临床应用，中华儿科杂志，2018，56(9) : 643-647，鼻持续气道正压通气(ncpap)，经鼻间歇正压通气(NIPPV)，双水平气道正压通气(BiPAP)，儿童心肺复苏，热湿化高流量鼻腔通气(hhHFNC或HFNC)，教学内容，无创高频振荡通气(nhfov)，背景在参考无创通气相关理论和临床经验的基础上中华医学会儿科学分会第17届新生儿组专家就早产儿无创呼吸支持的临床应用进行了集体讨论并提出了建议。 NCPAP定义：目前早产儿最常用的无创通气模式是鼻持续气道正压通气(NCPAP)，在自主呼吸的情况下，通过鼻塞或面罩提供一定的压力水平，使气道压力在整个呼吸周期内持续

2、高于大气压力。NCPAP作用原理，(1)增加功能性剩余容量和改善氧合；(2)保持上气道开放，减少气道阻力；(3)减少呼吸功，稳定胸壁，改善膈肌功能；(4)呼吸末期肺泡萎陷的防治。NCPAP应用指针，(1)极早产儿自主呼吸(胎龄2528周)，产房早期预防性应用；(2)呼吸窘迫综合征高危新生儿；(3)对呼吸窘迫综合征患儿的呼吸支持；(4)经鼻导管、面罩或头罩吸氧时，当吸入氧浓度分数(FiO 2)为0.30，动脉氧分压(PaO2)为50 mmHg或经皮血氧饱和度(TCSO 2)为0.40，PAO 2为50 mmHg，pH7.25；(3)先天性畸形：包括先天性膈疝、气管食管瘘、后鼻闭锁、腭裂等。(4)

3、心血管系统不稳定：如低血压、心功能不全和组织灌注不足。此外，不建议使用肺气肿、气胸、胃肠出血、严重腹胀和局部损伤(包括鼻粘膜、口腔和面部)。BiPAP、HFNC、NCPAP参数的设置和调整，压力的设置应根据儿童的基本疾病和疾病的不同阶段进行设置。通常38 cmH2O(1 cmH2O=0.098千帕)，呼吸暂停(无肺部疾病)34 cmH2O，呼吸窘迫综合征至少保证6 cmH2O，但一般不超过8 cmH2O。气体流量应大于每分钟通气量的3倍，即(68)毫升/千克呼吸/分钟。一般情况下，当气体流量为4 48 L/min时，应根据二氧化硫设定和调整二氧化硫，范围为0.210.40。NCPAP疏散，没有

4、统一的疏散标准。当病人病情稳定时，压力可以逐渐降低。当压力为45厘米H2O，二氧化硫0.25时，无呼吸暂停、心动过缓，二氧化氯无减少，呼吸功无增加，可考虑疏散。NCPAP注意事项，(1)通风时注意监测呼吸管道的严密性，确保压力达到预设值并保持稳定；(2)建议在产房出生后尽快对呼吸窘迫综合征高危且胎龄为28周的早产儿应用NCPAP，但当心率为100次/分钟，或自主呼吸功能不足，或呼吸明显困难时，不应应用NCPAP；(3)出生后早期应用NCPAP，并根据氧合情况结合PS，是非常早产儿的最佳呼吸窘迫综合征管理方案。NCPAP注意事项，(4)NCPAP可吸入更多空气，导致胃扩张，因此可保留胃管并定期泵

5、出残余气体，必要时保持胃管持续打开；如果血流动力学稳定，NCPAP不是胃管喂养的禁忌症。(5)双侧鼻塞通气效果优于单侧鼻导管通气效果。一般推荐双侧鼻塞，根据儿童体重选择合适的鼻塞。(6)使用时应注意防止鼻粘膜和鼻中隔损伤。双水平气道正压通气(BiPAP)是一种无创通气条件下的流量触发压力支持通气模式。吸气阶段提供相当于压力支持的高压，呼气阶段提供相当于呼气末正压的低压。其气体交换原理与NCPAP相同。BiPAP可设置额外的压力支持，以增加每分钟的潮气量或通气量，从而改善通气效果，BiPAP应用指征，(1)早产儿呼吸暂停；(2)对2)呼吸窘迫综合征患儿进行初始治疗，或在应用聚苯乙烯后拔出气管导管

6、后进行呼吸支持；(3)有创机械通气拔管后出现明显的吸入性抑制和/或呼吸窘迫；(4)其他轻中度呼吸衰竭。BiPAP禁忌症，与NCPAP相同。BiPAP参数调整，低压级46 cmH2O，高压级810 cmH2O，高压级维持时间0.51.0 s，压力转换频率1030次/min，高低压差4 cmH2O10；二氧化硫根据维持二氧化硫浓度进行调整，范围从0.21到0.40。在治疗过程中，应根据患者病情的变化随时调整通气参数，以缓解呼吸急促，降低呼吸频率，增加潮气量，提高动脉血气值。在BiPAP被排空后，在患者的病情稳定后，参数可以逐渐降低。当参数降低到高压6 cmH2O、低压4 cmH2O、压力转换频率1

7、5次/分钟和流量20.40时，PAO可在250 mmHg下保持30分钟以上。动脉血气ph值连续两次为pH55 mmHg，间隔30分钟以上。无创正压通气或无创正压通气禁忌症，(1)无自主呼吸；(2)呼吸困难逐渐加重，不能维持相对正常的氧合和通气，动脉血气分析明显异常(pH60 mmHg或PAO 250 mmHg)；(3)先天性畸形：先天性膈疝、气管食管瘘、后鼻闭锁、腭裂等。(4)心血管系统：心跳和呼吸停止；血流动力学不稳定(如休克、严重心律失常、低血压等。)；无创正压通气或无创正压通气禁忌症，(5)上消化道出血、鼻粘膜损伤、上呼吸道损伤或阻塞；(6)气胸、新生儿坏死性小肠结肠炎、频繁呕吐、严重腹

8、胀、肠梗阻等也被视为相对禁忌症。NHFOV、NIPPV或SNIPPV参数在具有双侧鼻塞的闭环模式下进行设置和调整。吸入峰值压力(PIP)，初始值一般设定在15 25 cmH2O；呼气末正压(PEEP)通常设定在4 6cmh2o。吸气时间根据疾病的性质设定；二氧化硫根据二氧化硫进行调整，范围从0.21到0.40；呼吸频率一般设定为1540次/分钟。在治疗过程中，应根据患儿病情的变化随时调整通气参数，以缓解呼吸窘迫，改善通气和氧合。NIPPV或SNIPPV从机器上取下。患者病情稳定后，参数逐渐降低。当流速为20.30时，画中画)14 cmH2O，画中画4 cmH2O，呼吸频率为0.40，画中画25

9、0 mmHg)；频繁呼吸暂停(自愈性呼吸暂停发作3次/小时或1次呼吸暂停发作，需在24小时内进行正压气囊-面罩通气)；频繁呕吐和消化道大出血；意识恶化或易怒；血流动力学指标不稳定、低血压和严重心律失常；(5)无创正压通气或无创正压通气比无创正压通气更易引起腹胀和气胸，应根据患儿情况及时调整正压通气和正压通气，并密切监测胃肠道和肺部。根据HFNC的定义，带加温和加湿的高流量鼻导管通气(HHHFNC或HFNC)是通过特殊的鼻导管直接经鼻输入加热和加湿的空气-氧气混合气体，而无需密封。与NCPAP相比，HFNC具有临床应用方便、与儿童接触界面舒适、护理方便、鼻中隔损伤少等优点。HFNC作用机制：(1

10、)高流量气流冲洗鼻咽，减少解剖死区和CO2重吸收；(2)降低上呼吸道阻力和呼吸功能；(3)加热和加湿气体可增强肺顺应性，改善气道传导和防御功能，HFNC参数设定和调整，气体流量一般设定为2 28 L/min，二氧化硫根据保持二氧化硫在0.210.50的范围内进行调整。HFNC被收回，当气体流速降至2 L/min时，可考虑收回20.25。HFNC注意事项：(1)HFNC设备提供的气体应接近或达到正常气管内湿化后的效果(温度37，湿度100%)；(2)在治疗2)HFNC期间，由于鼻咽的解剖结构以及鼻导管和鼻腔之间的匹配，存在压力过大的风险。建议鼻导管插入端的直径应小于鼻孔直径的50%。(3)HFN

11、C在极早产儿呼吸窘迫综合征初始治疗中的作用仍有争议，因此不建议将其用于极早产儿呼吸窘迫综合征的初始治疗。无创高频振荡通气是近年来出现的一种新的无创通气模式。它在NCPAP的基础上叠加了压力振荡函数。与其他无创通气模式相比，NHFOV具有以下优点：(1)有利于CO2排放，减少CO2滞留；(2)减少压力伤害和体积伤害的发生；(3)不需要同步支持技术。具体的气体交换动力学机制仍不清楚。NHFOV应用的指征，(1)上述无创通气模式失败后的抢救治疗；其定义与NIPPV或SNIPPV相同；(2)有创机械通气拔除气管导管后出现明显的吸气抑制和/或呼吸窘迫。非霍奇金淋巴瘤的禁忌症，(1)活动性颅内出血；(2)

12、其他禁忌症与无创正压通气相同。平均气道压力(MAP)一般为612 cmH2O，频率为612 Hz，振幅通常设置为MAP的2倍。NHFOV的振幅设置需要追求颈部和胸壁的明显振动，因此适合观察儿童的下颌抖动。吸气时间的比值为0.33 0.50，并根据二氧化硫浓度调整二氧化硫浓度。如果二氧化硫浓度高于0.40，二氧化硫浓度可以保持稳定，需要考虑的是最大呼气末肺容量的设定没有达到最佳呼气末肺容量，应采用肺复张策略来寻找最佳最大呼气末肺容量。治疗过程中NHFOV参数的设置和调整，通气参数应根据患儿病情的变化随时调整，改善MAP和FiO2可改善氧合；增加吸气时间、幅度压力或降低频率可增加潮气量并促进CO2排放。NHFOV已从机器中退出，在患者病情稳定后，参数可逐渐降低。当流量为20.30和MAP0.40时，为250毫微克；频繁呼吸暂停(自愈性呼吸暂停发作3次/小时或1次呼吸暂停发作，需在24小时内进行正压气囊-面罩通气)；频繁呕吐和消化道大出血；意识恶化或易怒；血流动力学指标不稳定、低血压和严重心律失