冠心病诊断与胸痛鉴别诊断

1、.,冠心病诊断与鉴别诊断的新进展,柳钢医院 吴州宁,.,冠心病的定义,广义冠心病定义 冠心病（CHD) ：冠状动脉粥样硬化病、炎症、痉挛、栓塞及先天性畸形所致。 传统冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病”,.,对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠状动脉狭窄 50%的患者， 应该诊断为冠状动脉粥样硬化，一旦出现了心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），即称冠状动脉粥样硬化性心脏病。,.,CAG显示狭窄 50%诊断为冠心病,.,LP起始部闭塞,LAD近中段狭窄90,.,冠脉造影及PCI结果,.,冠心病诊断普遍存在的误区,心电图T波低平或倒置，或者ST段轻度下移均诊断为“心肌缺血”

2、，便带上“冠心病”的帽子； 有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年龄大者诊断为“冠心病”，若年龄轻者，诊断为“心肌炎”； 只要有胸闷、胸痛，不详细询问病史及鉴别症状，就扣上“冠心病”的帽子；,.,冠心病的诊断,冠心病的规范诊断至关重要，它是合理治疗的前提,.,缺血性胸痛,胸骨后，手掌大小，阵发性（1-5分钟/次），压榨性或钝闷性痛，劳力可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛；,.,心电图改变,尤其是心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低0.1mV （但阳性率不高，大约只有30-40%左右，在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血性改变，心绞痛缓解后心电图可恢复正常

3、）,.,多年或多月心电图的“ST-T”改变无动态变化,大多数不是由于冠状动脉血管性缺血引起，而是可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。,.,若静息心电图无缺血的证据，可动态监测（12导联动态心电图）； 无痛性或有痛性缺血，也可用激发实验诱发，包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或潘生丁激发试验、心ECT等；,.,ECG和Holter,优点： 操作简单，病人容易接受； Holter对变异型、卧位型心绞痛有独到之处； 缺点：敏感度、特异度及准确率较低；,.,平板运动实验（TET）,通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗氧量增大，冠状动脉供血不足就表现出来。是一种无创而行之有效的缺血性

4、心脏病的辅助诊断方法。因冠脉供血有强大的代偿能力，故有假阴性； 敏感性85-90%，特异性70-75%； 女性易出现假阳性；,.,心肌灌注核扫描显像（静息+运动）（ECT）,敏感性高（90%以上），高于其他无创检查，缺点是特异性较低，故假阳性增高； 阴性者冠心病可能性较小，阳性者应结合其他检查才能确诊；,.,超声心动图（UCG）,表现为节段性运动减弱，严重者矛盾运动； 缺点：易出现假阴性，如辅以多巴酚丁胺试验或潘生丁试验，可提高特异性和准确度；,.,超高速螺旋CT,优点：无创，能三维重建成像； 缺点：易假阳性，阴性诊断较好，心跳快影响结果；,.,冠脉造影（CAG）,优点：诊断准确直观。约99%

5、准确性，有“金标准”之称。 缺点：创伤性检查，对痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据；对血管壁了解较少；,.,冠脉内超声 （IVUS）,在形态与功能上综合判断冠脉狭窄情况； 准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况，及粥样硬化斑块的稳定性和危险性； 可显示CAG难显示的冠脉分叉处狭窄情况；,.,缺血性胸痛与非缺血性胸痛的鉴别诊断,.,胸痛鉴别诊断,带状疱疹早期 肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛 胸膜炎 气胸 肺炎 肺栓塞 主动脉夹层 心包炎 返流性食道炎，食道痉挛 消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎 精神性疾病:抑郁症,.,肋间神经痛,疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性，而非发作性，用力呼吸或身体转动可使疼痛加剧；沿神经行径有压痛，手臂上举活动时，局部有牵涉痛；,.,主动脉夹层动脉瘤,突发性胸背部撕裂性剧痛，疼痛一开始即达高峰； 常放射至背、肋、腹、腰和下肢； 两上肢血压和脉搏可有明显差别或下肢暂时性瘫痪； 可扪及腹部外向搏动性包块或便血、呕血； 心电图无AMI或肺栓塞表现，含硝酸甘油不能缓解；,.,.,Computerized analysis of Spiral CT Scan of AAA,.,.,消化道疾患,食道裂孔疝 反流性胃炎； 胆囊炎,.,心脏神经官能症,症状多