最新动脉瘤指南解读

1、颅内动脉瘤相关指南解读,背景,ISAT、 ISUIA、UCAS研究发布 神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广泛认可,Hot Tip,国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究（ISAT）,ISAT,随访了英国22个神经外科中心 1644接受开颅夹闭（835）和介入栓塞（809）治疗的病人 随访时长约10年至18.5年 术后死亡率（OR1.35,95%CI 1.06-1.73） 生存依赖率（OR1.34,95%CI 1.07-1.67） 生活质量（OR1.25,95%CI 0.92-1.71）,背景,动脉瘤治疗理念进一步丰富 动脉瘤治疗仍有部分争议及困惑,Hot Tip,2014年韩国发布的颅内动脉瘤临床

2、治疗指南,Hot Tip,2014年Stroke发表的未破裂颅内动脉瘤的多学科共识,Hot Tip,2012年Stroke发表的动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南,Hot Tip,2012年欧洲卒中组织发表的颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南,2013年长海医院发布的颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识,背景,颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出 总的人群发病率2%-7% 地域及种族差异 40-60岁常见,背景,aSAH致死、致残率高 10%-15%直接猝死 首次出血死亡率35% 再出血死亡率60%-80%，遗留功能残疾 对于具备手术指证的aSAH进行治疗得到认可,背景,开颅夹闭与血管介入治

3、疗 2002年ISAT结果发布 证实了血管介入治疗的有效性,颅内动脉瘤诊断,临床表现多样，缺乏特异性表现 偶然发现 头痛 眼睑下垂 高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA） 吸烟、酗酒、高血压、性别因素 家族性颅内动脉瘤病史 遗传疾病：多囊肾、I型神经纤维瘤、马凡综合症,未破裂动脉瘤,颅内动脉瘤诊断,临床表现典型 剧烈爆炸样头痛 头痛不明显（少数不典型） 怀疑aSAH 头颅CT、MRI、腰椎穿刺 确诊 头颅CTA、MRA、DSA,破裂动脉瘤,环中脑出血,环中脑出血是一种良性SAH 头颅CTA和DSA可明确诊断 2.5%-5%的环中脑出血由后循环动脉瘤所致 DSA明确诊断,破裂动脉瘤的治疗,一

4、旦破裂尽早手术治疗 后循环动脉瘤行介入治疗 大脑中动脉动脉瘤争议较多 巨大血肿建议行手术治疗 血管痉挛建议行介入治疗 Hunt-hess 分级高、高龄患者建议行介入治疗 技术上推荐行介入治疗,未破裂动脉瘤的治疗,症状性动脉瘤都应积极治疗 动脉瘤体积增大动眼神经麻痹 少量渗血前哨性头痛（10%-43%） 动脉瘤的大小与破裂出血充满争议 ISUIA表明动脉瘤越大出血风险越高（7mm） 日本SUAVe表明5mm与5-10mm无统计学意义 长海医院破裂动脉瘤直径中位数为5.63mm,7mm的动脉瘤占70.3% 韩国研究表明破裂动脉瘤直径中位数为6.28mm，71.8%7mm,未破裂动脉瘤的治疗,7mm

5、） 小动脉瘤常常是导致SAH常见的原因，评估出血风险需进一步考虑其他因素,未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014,已确定的主要因素 患者的年龄、预期寿命 合并的相关慢性疾病（糖尿病、冠心病） 危险因素（家族aSAH史、遗传病史、使用尼古丁） 动脉瘤的位置、大小、形态（不规则、分叶） 动脉瘤的生长速度、变化（非线性生长，可能是插曲式生长，比如突然增大，继而稳定） 合并临床症状（神经症状、占位症状等） 手术风险相关因素 未破裂动脉瘤的治疗术前需充分评估,Hot Tip,2012年Stroke发表的动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,发病率、危险因素 预防、诊断 自然

6、病史转归 手术和介入治疗 术中麻醉 术后并发症,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,动脉瘤危险因素及预防 控制血压能够降低SAH风险（I级B类） 避免吸烟、饮酒降低SAH风险（ I级B类） 讨论动脉瘤破裂风险，除大小、位置、年龄等，还需要考虑形态及动力学（ IIb级B类） 食用蔬菜可降低SAH风险（ IIb级B类） 对SAH家族史或既往SAH患者进行无创筛查时，筛查的风险和益处需进一步评估（ IIb级B类） 动脉瘤术后建议即时行DSA识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（ I级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH的自然史及转归 推荐简单有效量表（Hunt-hess, WFNS分级量表）

7、评估SAH患者临床严重程度（I级B类） aSAH再出血发生率高，对怀疑aSAH患者应紧急评估和治疗（ I级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH的临床表现及诊断 突发剧烈头痛高度怀疑aSAH（I级B类） 早期诊断包括头颅CT，阴性则进一步行腰穿（I级B类） CTA可指导动脉瘤的治疗方式，但结果不明确，建议行DSA（ IIb级C类） 对CT或MRI都为阴性的SAH患者，建议行脑脊液分析（ IIb级C类） 除CTA非常明确的手术治疗方案，建议行DSA确定治疗方案（I级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH再出血的内科治疗 aSAH发病后到手术治疗前，建议静脉滴注药物控制

8、血压平稳，权衡脑灌注与再出血风险（I级B类） 具体血压控制幅度不明确，建议控制在160mmHg以下（IIa级C类） 对于无法早期行手术治疗的aSAH, 再出血几率很高且无禁忌症的患者可给予短期（72h内）止血药物降低再出血风险（IIa级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH的手术治疗和血管内治疗 尽早行开颅夹闭或血管内治疗（I级B类） 尽可能完全闭塞动脉瘤（I级B类） 手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制定（I级C类） 技术允许，优先考虑血管内治疗（I级B类） 术后复发的患者，强烈建议再次行血管内栓塞或外科夹闭处理（I级B类） 对于合并脑内血肿（50ml）或大脑中动脉瘤建

9、议行开颅夹闭，高龄、预后差、基底动脉顶动脉瘤行血管内栓塞治疗（IIb级C类） 支架治疗aSAH增加残死率，应慎重（III级C类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,动脉瘤术中的麻醉管理 术中可能需要降低低血压的幅度，缩短低血压持续时间（IIa级B类） 动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类） 动脉瘤手术需预防术中高血糖（IIa级B类） aSAH血管内治疗推荐全麻（ IIa级C类）,Hot Tip,aSAH后CVS和DCI 所有aSAH患者均应口服尼莫地平（I级A类） 推荐维持体液平衡和正常循环血容量，预防DCI （I级B类） 在发生影像学CVS前，不推荐预防扩容或球囊成型术（III

10、级B类） 建议TCD监测CVS发生（IIa级B类） 对症状性CVS，控制血压不能起效的患者，行脑血管成形术或选择动脉内灌注血管活性药是合理的（ IIa级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH后脑积水 aSAH后急性脑积水推荐行腰大池引流或脑室外引流（I级B类） 对 aSAH后慢性症状性脑积水应考虑行永久性脑脊液分流术（I级C类） aSAH后晚期（超过24h）停止脑室外引流并不能减少行脑室分流术的患者（III级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH后癫痫 充分权衡抗癫痫药的益处和风险，对SAH急性期可考虑预防给予抗惊厥药（IIb级B类） 不推荐长期服用抗惊厥药（III

11、级B类） ，除非有已知的危险因素如癫痫病史、脑实质血肿、脑梗塞等（IIb级B类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH后相关内科并发症的处理 SAH急性期积极控制体温正常是合理的（ IIa级B类） 积极控制血糖，避免低血糖可作为重症监护管理的一部分 （ IIb级B类） 对存在脑缺血风险的SAH患者，输注红悬纠正贫血是有益的，但Hb具体目标尚不明确（ IIb级B类） SAH肝素诱导血小板减少和合并深静脉血脉血栓并不少见，应早期识别并针对性治疗（ I级B类）,Hot Tip,2012年欧洲卒中组织发表的颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南,颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）,危险

12、因素 吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要可干预危险因素，应戒烟（ III级C类） 酗酒，特别是摄入大量酒精是动脉瘤破裂的危险因素，应制止（ III级C类） 1名亲属受累不建议筛查动脉瘤（ III级C类） 2名及2名以上亲属受累则建议进一步筛查（ III级C类）,颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）,aSAH的诊断 aSAH的一般内科治疗 对SAH患者为颅内压进一步升高，应卧床；在动脉瘤处理之前给予止吐、止痛药物治疗 SAH后血糖大于10mmol/L建议治疗（ III级C类） 血压控制在180mmHg以下，平均动脉压至少维持在90mmHg以上 术后预防DVT的患者，低分子肝素应在动脉瘤夹闭后12h应用，而介入治疗后应立刻使用（ II级B类）,颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）,aSAH后再出血 应尽早处理动脉瘤，降低再出血风险（条件允许应控制在72h以内） 基本适用于所有的临床分级患者 （ III级C类） aSAH后手术治疗方案,颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）,aSAH后脑积水 腰穿、脑室外引流、脑室腹腔分流 aSAH后DCI 口服尼莫地平60mg/4h能够预防DCI事件发生（ I级A类） 无法口服患者可采用静脉给予尼莫地平泵入 不