营养支持是我们必须掌握的治疗

1、.,营养支持是我们必须掌握的治疗方法 问题、误区、现实,.,营养支持意义,.,我们应用的营养支持方法是正确的吗？,常规应用人体白蛋白或水解蛋白 反复输血和血浆 常规单瓶输注脂肪乳和氨基酸 大量输入高渗葡萄糖 消化道完好的病人长期行静脉营养支持,.,哪些病人需行营养支持？,外科病人营养不良的发生率50 SICU病人营养不良的发生率80 严重感染病人几乎100%营养不良 凡合并营养不良和摄入不足的病人均应行营养支持治疗,.,营养不良的后果,并发症增多 康复期延长 住院期延长 死亡率增高 医疗费用增加,.,无处不在的营养不良,肿瘤科:化疗; 放疗 心脏科:心源性恶液质 呼吸科:COPD; 呼吸衰竭

2、内分泌科:糖尿病 甲状腺疾病（甲亢与甲减）,.,无处不在的营养不良,胸外科:先天性心脏病 冠心病 神经内外科:昏迷 中风 普通外科:肠衰竭 围手术期,.,肠功能衰竭的常见疾病,短肠综合征 肠瘘 放射性肠损伤 肠梗阻 腹部创伤 炎性肠病 MOD的一部分 -,.,人体营养必须的营养素,水 葡萄糖 1g：4Kcal 蛋白质 1g：4Kcal 脂肪 1g：9Kcal 维生素 电解质与微量元素 纤维素,.,营养支持分类,.,营养-现代临床诊治中的软肋 为什么要全营养 为什么不能单用葡萄糖？ 为什么要用脂肪乳剂？ 为什么要用平衡型氨基酸？ 水溶性维生素的重要性 脂溶性维生素的重要性 磷的重要性 锌-,临床

3、营养支持的问题,.,单能源TPN：葡萄糖的毒性作用,必须脂肪酸的缺乏 糖代谢紊乱 高血糖：高渗性非酮症昏迷 酮症酸中毒 脂肪肝 免疫功能受损 低血糖：低血糖休克与死亡 低血磷 机体脂肪与水增加 静脉炎与血栓形成,.,为什么要提供脂肪乳剂？,提供非蛋白质热卡 (9 kcal/g fat) 提供必需脂肪酸 亚油酸 亚麻酸 提供脂溶性维生素 免疫调控,.,双能源TPN的益处,更符合生理的营养支持模式 减少糖代谢紊乱 防止并逆转肝脂肪浸润 防止并治疗必需氨基酸缺乏 减轻呼吸应激 降低代谢应激 允许外周输注,.,对脂肪乳剂的要求,颗粒大小 相容性 稳定性 输注速度,.,应用脂肪乳需注意的问题,不主张单瓶

4、输注，如需用则每250ml输注时间应6小时 有肝功能不良者宜用中长链结构脂肪乳（MCT力能） 高血脂患者不宜应用（SAP） 应用总热卡量宜与葡萄糖保持1：1 一旦发生寒战、发热应立即停用并酌情应用激素,.,第一代产品水解蛋白作为氮源,缺点： 氨基酸利用率低，氨基酸组成不理想 水解释放出不溶于水的胱氨酸 合成蛋白质需经肝脏分解，加重肝脏代谢负担 血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏等,.,第二代产品不平衡氨基酸,缺点 采用盐酸制剂，氯离子含量高，高氯性酸中毒 氨基酸不平衡，过分强调EAA 忽视NEAA,.,第三代产品平衡氨基酸,以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，且相互比例恰当平衡氨基酸

5、 要求： 1）氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要 2）必需含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸 3）各种氨基酸的量符合国际公认模式，必需氨基酸占4050，非必需氨基酸5060,.,.,.,.,.,应用氨基酸应注意的问题,平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在肝肾功能不全时选用 单瓶输注过快可发生不良反应 氨基酸不是单纯的“营养品” 少数病人可能出现寒战高热,.,住院病人是维生素缺乏 的高危人群,体内维生素的储备不足 疾病对维生素代谢的影响 由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加 缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害，重则危及生命,.,应激明显增加水溶性维生素 需要量,术前准备、创

6、伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量 高分解代谢状态增加维生素需要量 细菌生长繁殖消耗机体大量维生素 组织修复需要足够量的维生素 大量补液、排尿增加、消化液丢失(如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘)使水溶性维生素大量丢失,.,预防性补充多种水溶性维生素的重要作用,降低特定疾病的危险性,维护机体器官代谢功能,加速机体的康复,.,应激状态增加水溶性维生素需要量,.,肠源性感染,肠道在缺血、缺氧和长期废用时，肠粘膜受损，对细菌的防御能力减退，肠道内细菌可透过肠粘膜进入肠壁的淋巴系统与门脉系统，进而导致全身炎症反应综合征（SIRS）。,.,肠源性感染,研究证实肠内营养能提供日需营养量的3060%，尤其是

7、添加谷氨酰胺，能有效的维护胃肠道粘膜屏障功能。,.,谷氨酰胺的重要作用,谷胺酰胺 （高分解代谢时必须外源补充 ）,修复肠粘膜屏障 阻止细菌/内毒素移位 增加细胞内谷胱苷肽合成 抑制氧自由基 调节免疫系统功能 调节炎性/抗炎性因子比例 诱导热休克蛋白合成 增加中性粒细胞LTC4分泌 促进尿氨和HCO3-的生成和回收 调节酸碱平衡,.,抵御感染能力下降 感染率升高 肠粘膜细胞的增值受阻 肠道屏障功能障碍 肠道菌群异位 淋巴细胞缺乏能源物质 体液免疫和细胞免疫受损 补充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服,缺乏谷胺酰胺的危害,.,肠外营养经PV输注的趋势,1968年Dudrick与Wilmore创用了静

8、脉营养 (intravenous hyperalimentation) 营养物质需要量减少：营养液渗透压下降；全合一技术：渗透压进一步下降 方法： 外周静脉轮换使用 小号针头 肠内提供部分营养底物（PNEN） 短期使用,.,营养支持途径“金标准”的改变,.,肠外营养支持的不足,肠粘膜屏障功能障碍 胆囊内胆泥结石 胆汁淤积和肝功能损害 糖代谢紊乱： 低血糖，高血糖 肝功能损害，黄疸。,.,提倡应用三腔袋- 即开、即混、即用,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳,.,卡文TM （三腔袋）- 即开、即混、即用,标准化的肠外营养配方，可满足80%患者的需要，目前为长链脂肪乳。 无需配置，数秒即可混合 减少营

9、养液被污染的几率 与单瓶输注相比维持更好的氮平衡 室温下保存24个月 无需冷藏运输,.,肠内营养制剂的优势,肠内营养（enteral nutrition, EN）是通过口服或管饲经肠道提供代谢需要的热量及营养物质。 符合生理，保护肠粘膜屏障功能（机械屏障、免疫屏障、化学屏障、生物屏障）。 刺激消化液分泌、胃肠道激素分泌、促胆囊收缩、胃肠蠕动、增强内脏血流，减少肝胆并发症，符合生理。,.,肠内营养的主要禁忌症,严重的腹胀、腹泻、腹痛 短肠综合症 消化道出血 严重溃疡性结肠炎,.,临床营养中常见的问题与错误,强调PN，忽视EN，术后EN开始过迟 强调高热卡支持，忽视病人应激与代谢状况 很少应用“全合一”技术，不合理支持，利用率下降 单瓶输注护理工作量增加，感染机会增加，并发症增加 只重视糖与脂肪输入，忽视维生素与“调理素”,.,临床营养中常见的问题与错误,不合理选用脂肪乳和肠内营养 行PN时不监测、控制血糖，胰岛素应用不正确 将白蛋白、血浆、全血当作“营养剂”应用 因人而不因病施行营养支持治疗 输注导管与