哮喘规范化治疗.ppt

1、a,1,哮喘规范化治疗,上海第二医科大学瑞金医院 李云珠 教授,a,2,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10 亚洲国家 5 全世界哮喘患者超过一亿。 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,a,3,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,a,4,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘

2、炎症发展过程,Barnes PJ,短效B2激动剂 激素,吸入型激素,激素长效B2激动剂茶碱,a,5,1.年龄1mg，或： *雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或 雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次 如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量， 隔日一次，清晨服用,GINA 98年10月版,哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物 5岁及5岁以上成人,四级：严重持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂 三级：中度持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂， 但不能超过34次/天 二级：轻度持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂， 不超过34次/天 一级：间歇发作 短效支

3、气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂， 但不超过1次/周,GINA 98年10月版,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,一级：间歇发作： 不需用药 二级：轻度持续： 每日用药治疗： 吸入型糖皮质激素200500微克 色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱， 可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。,GINA 98年10月版,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,三级：中度持续 每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂， 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆 在低中剂量的激素治疗时加用

4、长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。 *考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,GINA 98年10月版,哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人,四级：严重持续 每日的药物治疗： *吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支 气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆 *长期服用皮质激素片剂或糖浆,GINA 98年10月版,a,22,哮喘治疗常遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当 (特别是吸入药物),a,23,吸入

5、疗法的现状,普及率 30次/分；P120次/分(婴儿160次/分)；PEF预计值的60 高危因素 目前正应用全身性GCS或刚停药者，最近一年内曾因哮喘入院或急诊者。 有精神病史或心理社会问题者， 拒绝遵守哮喘用药方案者,a,31,哮喘急性发作的控制,初始评估,初始治疗雾化吸入短效B2GCS，第1小时内每20分钟1次。 吸氧，全身性皮质激素,重新评估 分级 按级处理,反应良好,12小时内反应不完全,1小时内反应不好,回家 继续吸入B2GCS 口服激素 制定规范治疗方案,收住院 吸入B2或抗胆碱能药物 吸入GCS 全身皮质激素 静点氨茶碱,收住ICU 雾化吸入型B2或抗胆碱能药物 雾化吸入大剂量G

6、CS 全身GCS 吸氧 插管呼吸或机械通气,a,32,雾化布地奈德治疗哮喘急性发作,46名5-16岁儿童 因严重哮喘急性发作而住院 入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验 雾化吸入布地奈德2mg3 强的松2mg/kg2 两组均雾化吸入沙丁胺醇 结论：布地奈德组所有指标的 改善至少和强的松组一样,60% 40% 20% 0%,改善率,布地奈德 强的松,周,P0.05,a,33,8 6 4 2 0,30 60 分,联合用药哮喘症状解除更佳,平均哮喘指数分级,普米克令舒 0.5mg+ 博利康尼雾化溶液5mg 博利康尼雾化溶液5mg+ 非激素雾化液,N=30,P=0.0001,(Bautista

7、 MS et al. Eur Respir J 1994; 7(Suppl 18),由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用 为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果,a,34,哮喘急性发作不推荐的治疗,粘液溶解剂 镇静剂 抗组胺药 硫酸镁 胸部理疗 大量补液 抗生素(?!),a,35,儿童及成人哮喘 急性严重哮喘,雾化吸入布地奈德的临床应用适应症,婴儿急性喘息 急性毛细支气管炎 早产儿慢性肺疾病(BPD) 过敏性肺泡炎 急性喉气管支气管炎 (哮吼Croup) 慢性阻塞性肺病(COPD),a,36,RSV-毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响 平均年龄 2.6 月(0-5)，2 年随访结

8、果,Kajosaari et. Al. Pediatr Pulm 2000,a,37,哮喘成功治疗应该:,控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平（包括运动） 避免药物副作用 减少死亡率,Global Initiative for Asthma,a,38,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1: 间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2: 轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3: 中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4: 严重而持续,控制药：每天用药 吸入激素 如果需要，增加皮质激素的剂量或加用 长效支气管扩张剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 考虑使用抗白三烯制剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药 吸入激素 长效