冠状动脉CTA的临床应用

1、冠状动脉CTA,冠脉CTA检查须知,（一）适应症 1. 易患冠状动脉疾病的高危人群，如有高血压、糖尿病、高血脂、有冠脉疾病家庭史及吸烟等危险因素者。 2. 运动心电图检查出现异常。 3. 不明原因胸痛。 4. 冠状动脉疾病患者但不愿意或不适宜行传统冠状动脉血管造影术的定期随访患者。 5. 随访已施行冠状动脉桥术后血管的畅通程度。,（二）禁忌症 1. 心率过快患者一般在行冠脉CTA扫描前控制在70以下。 2. 心律不齐。CTCA需要对扫描病人进行心电监控，稳定记录病人的电心图并能清晰分辨QRS波是成功的冠脉采集的先决条件，对心律不齐（RR间期不等）的患者，将不能采集到稳定的收缩期及舒张期心脏图像

2、而不能进行冠脉重建。 3. 硝酸甘油禁忌者。 4. 不能自主呼吸者。呼吸运动伪影是冠脉CTA检查不成功的主要原因之一。因此患者必须意识神志清楚，确保呼吸与扫描的良好配合。我64排CT的闭气时间一般为10-15s。 5. 碘剂过敏。对既往有碘剂过敏者不易行CTA。 6. 失代偿性心功能不全、严重肝肾功能不全者及甲亢患者。 7. 妊娠期女性。 8. 因神经或精神类疾病不能配合指令者。,三）检查者应进行对比剂过敏试验，并签订检查协议书。 1.检查前需禁食4小时 检查当日早上不要吃固体食物（如馒头、包子、油饼等），可以喝水及进少量流食（如粥、牛奶等），可随身携带糖果及饮料。 2. 糖尿病患者服用二甲双

3、胍等双胍类降糖药者停药48小时后（停药期间可咨询内分泌科大夫换用别的降糖药）再检查。检查后再停药48小时，饮水或输液保证体内有足够的水分。 3.检查者静息心率应控制在70次/min以下。 4.患者在检查前请自行训练吸气后憋气15秒，憋气配合不好可能影响检查结果。 5.请检查完后回家多喝水。请于检查结束半小时后再离院，以便观察，如患者离院后出现不适，请速往就近医院诊治。,扫描： 检查前准备 钙化积分检测 冠脉CTA增强扫描 数据个体化重建,扫描前期准备： 1、讲解工作 2、碘过敏试验 3、静脉通路建立 4、体位与心电图连接 5、屏气训练 6、控制心率,分3级： 1级：血管显示良好、边界清晰、无阶

4、梯状伪影或血管中断。 2级：血管边界模糊，或有轻度阶梯状伪影。 3级：血管显示不清，或有严重阶梯状伪影。 1-2级图像可进一步用来评价冠脉狭窄程度。 3级图像对血管狭窄程度估计误差大因此结果仅供参考。,冠脉CTA图像质量评价,图像1级,图像2级： 少许阶段伪影,图像3级,图像重建模式,钙化积分：,背景： 冠心病基本病理改变是冠脉粥样硬化，冠脉钙化是冠脉粥样硬化发展到一定阶段的结果；是指在冠脉粥样硬化斑块中的钙盐沉积，是冠脉粥样硬化的敏感指征和指标。,64排螺旋CT冠脉钙化积分检测方法: 1、Agatston 积分法（常用） 2、容积积分法 3、质量积分法,钙化积分CT扫描主要特点是：,安全、无

5、创，适应人群广泛； 无需特殊准备，操作简便快捷（普通CT平扫）； 扫描时间短（5s），曝光剂量低； 前门控扫描，后门控重建，确保减少搏动伪影 计算过程由工作站自动完成，结果相对客观； 具备纵、横向比较功能，便于随访和分析； 区域性数据库的建立。 （安全、便捷、时间短、辐射剂量少、结果客观。）,冠脉钙化及钙化积分临床意义,1、冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系，冠状动脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为94%，特异性为76%。 2、钙化积分对冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠心病发生、进展及严重程度，并可预测无症状高危人群冠心病事件的风险因素 积分为11-400，则一般意味着有冠状动脉狭窄

6、或冠心病存在，需要临床加以重视冠状动脉狭窄。 冠脉钙化积分400，则一般有严重的冠脉钙化，需要临床手术或介入治疗干预。,钙化积分与冠心病风险相关性,CACS 0 010 11100 101400 400 斑块 没有 微量 轻度 中度 广泛斑块负荷 心血管病 非常低 低 中度 中度 高度危险性 危险性 冠脉狭窄 可能性很低 可能性很低 轻-中度冠脉 重度狭窄-管 很可能有至少一 5% 10% 狭窄可能 腔闭塞性冠心病 处冠脉明显狭窄 危险度 基本可以 冠心病发病率 可能有 中度危险 强有力的中度 排除冠心病 很低 中度危险 危险因素 建议 可以考虑是否按 严格给予心血管 考虑进行进一步 考虑进行

7、进一步 指导方案给予心 病的一级预防 的运动试验检查 的运动试验或核 血管病的一级预防 医学负荷试验检查,冠状动脉正常解剖与变异,冠状动脉分布分型,右优势型，65.7% 均衡型，28.7% 左优势型，5.6%,冠状动脉变异在人群中的发病率较低，仅0.46%1.55%。多数无明显症状，但是有些变异具有潜在的危险性，可引起心肌缺血、心绞痛、心肌梗死或猝死等,冠状动脉的变异,左右冠脉起源异常，均起源于主动脉壁（位于左、右冠 脉窦口间的上方）,右冠脉起源于冠窦上方,左右冠脉均起源于左侧冠窦上方主动脉壁,左右冠脉均未起自左右冠窦，均由左冠窦上方发出,左右冠脉起源于冠状窦口上方,冠状动脉的变异,右侧冠状动

8、脉起自升主动脉,冠状动脉的变异,右侧冠状动脉起自升主动脉,冠状动脉的变异,左冠起自无冠窦,左回旋支冠状静脉窦瘘,冠状动脉的变异,冠状动脉的变异,左侧冠状动脉起自肺动脉（病例1）,冠状动脉的变异,左侧冠状动脉起自肺动脉（病例2）,回旋支起源于肺动脉，并前降支右心室瘘(病例3),冠状动脉的变异,冠状动脉的变异,左回旋支缺如,先天性冠状动脉起源异常,男，54岁，发作性夜间胸闷憋气6年。CT示右冠开口于左窦，起始部受压（箭头），余冠状动脉未见异常。,先天性冠状动脉起源异常,CT示左回旋支单独起源于右冠状动脉，绕过无冠窦和左房之间走形，发育细小。,先天性冠状动脉起源异常,女，67岁，活动后心慌气短1年。

9、CT示右冠直接起自左冠脉根部，发育细小。,先天性冠状动脉起源异常,女，64岁，活动后胸闷，心前区不适5年。CT示冠状动脉单冠畸形；单支病变，累及前降支起始部。,右冠起源于左侧冠状窦,左冠起源于右冠状窦,（VR）右冠状动脉高位开口,左冠开口于窦外,回旋支缺如,（VR）左回旋支缺如,左回旋支与后降支异常连接,壁冠状动脉（心肌桥）的诊断,心肌桥（Myocardial bridge） 壁冠状动脉,正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥（myocardial bridge），心肌桥多发于前降支中段，合并冠

10、状动脉器质性病变时，病变均位于心肌桥近端；心肌桥更多见于原发性肥厚性心肌病的患者中。,前降支中段狭窄的肌桥,冠状动脉斑块的分类,稳定斑块：,易损斑块：,斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。,脂核所占斑块体积超过40，伴大量的巨噬细胞，斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数量少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突向管腔。,斑块病变范围: 局限性：1cm 节段性：1-2cm 弥漫性：2cm,局限性 病变,节段性 病变,弥漫性 病变,管腔狭窄程度 直径狭窄程度 无狭窄 0 轻度狭窄 75% 次全闭塞/闭塞 MDCT区分困难,轻度狭窄,未见有意义狭窄

11、管壁硬斑块 （血管正性重塑）,中度狭窄 男性，55岁；急性胸痛，但心电图正常。,重度狭窄、造影证实,CTA对斑块性质的评估,根据CT值，斑块分类: 1、脂质斑块：CT值-44-47HU。 2、纤维斑块：CT值25117HU 。 3、钙化斑块：CT值126817HU，相对稳定斑块。 4、混合斑块：上述成份的混合。,软斑块（非钙化斑块）： 1、脂质斑块 2、纤维斑块 非钙化斑块较易破裂，导致ACS,CPR显示右冠状动脉中段软斑块,男性，41岁,不稳定心绞痛 薄层纤维帽，较大脂核,纤维斑块,纤维斑块,冠脉混合密度斑块,软斑块包绕小钙化灶,右冠混合密度斑块,多发混合斑块与DSA的比较,冠脉硬斑块,对支

12、架术后的复查,对冠状动脉支架的评估,无创性观察和评价： 冠状动脉支架通畅程度 冠状动脉支架形态或变形程度 冠脉动脉支架部分腔内结构,左前降支支架复查通畅,支架术后断裂,支架内狭窄,支架内狭窄,支架术后再狭窄,对冠状动脉搭桥术后的评估,对心脏血管术后的随访,Venous by pass Ao - LMB,桥血管来源于大隐静脉,多根桥血管的显示,64排冠脉CTA与冠脉造影诊断价值比较,二者检查结果一致,早于冠状动脉造影发现斑块,斑块性质确定冠造不如CT,心率过快CT不如冠造,开口变异的显示冠造不如CT,64排CT的优势,1、64排CT对于冠脉开口变异，能很好的显示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败。 2、64排CT能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难 3、64排CT能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难,4、64排CT可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变 5、64排CT危险性小、程序简单、费用低廉、不住院病人容易接受。 6、64排CT对于支架及搭桥术后复查优势明显,冠脉造影的优势,1、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而6