ACS药物治疗患者的抗血小板治疗-从指南到实践

1、药物治疗ACS患者 的抗血小板治疗 - 新指南，新实践，新问题 中山大学附属第一医院黄埔院区 心内科 王强,目 录,1、 新指南 - 原则 2、 新问题 - 实践 3、启示,1、 新指南 - 原则 2、 新问题 实践 3、启示,治疗 ACS , 我们能做什么？ 充分用好有效的治疗手段！,Anti -ischaemic agents - Beta blockers - nitrates - CCB Anti coagulants UFH - LMWHs Fondaparinux Bivalirudin Anti- platelet agents ASA Clopidogrel IIbIIIa I

2、nhibitors reperfusion strategy - fibrinolytic - Revascularisation,抗血小板治疗的基石是阿司匹林 ATC荟萃分析(n=135 000),不稳定心绞痛,冠状动脉血运重建,稳定型心绞痛,总体,危险比（可信区间） 阿司匹林 vs. 对照组,危险降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于对照组,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,治疗AMI 病人 5周，每1000人可减少死亡24人 2年，每1000人可减少MACEs 36次

3、,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg 34 19,160-325 mg 19 26,75-150 mg 12 32,75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林剂量 研究数 OR*(%),Odds Ratio,0,出血发生率, 200mg 3.7%, 200mg 2.8%, 100mg 1.9%,Any aspirin 65 23 （P2年 既往有MI, IS, 或PAD患者的主要终点( MI/卒中/或CV死亡),MI （致死性或非致死性）

4、、卒中（致死性或非致死性）、或心血管性死亡 *患者可能符合一个以上入组标准 所有患者接受 ASA 75-162 mg/天,IS (n=4320),安慰剂 +ASA (9.6%),RRR: 16.0% p=0.088,氯吡格雷 + ASA (8.1%),0,2,4,6,8,10,12,随机分组后的月数,0,6,12,18,24,30,MI (n=5835),氯吡格雷 + ASA (6.5%),安慰剂 + ASA (7.4%),主要结局事件率 (%),随机分组后的月数,RRR: 13.9% p=0.130,0,2,4,6,8,10,12,0,6,12,18,24,30,PAD (n=2838),安

5、慰剂 + ASA (8.7%),氯吡格雷 + ASA (7.6%),RRR: 13.1% p=0.285,0,2,4,6,8,10,12,随机分组后的月数,0,6,12,18,24,30,C、医生的原因 不同的患者，不同的重视程度,我国大多数医院的心脏科主任都热心介入 临床实践中，我们对行介入治疗的 ACS 患者多给以高度的重视： 早期给药较高负荷剂量较长服药时间 对非介入治疗的病人，重视不足，各种治疗相对不足 重要的问题是教育医生 只有当医生认识到 非介入治疗的患者 实际上是更危险的患者 需要更积极的药物治疗 他才能引导和说服患者 接受合适的治疗,D 患者的原因,血运重建患者对疾病的认知度较

6、高，经济条件较好， 更重视疾病和长期治疗,药物治疗患者比介入治疗患者得到的关注更少,C,介入术的某些治疗（如药物洗脱支架的植入）使患者更加容易接受指南药物，,THE BEST THING YOU CAN DO IS KEEP THESE PILLS !,1. 不能坚持治疗的原因：穷,赵东教授主持的 BRIG 调查发现： 中国的 ACS 患者出院后仍接受氯吡格雷治疗者， 按经济状况和医疗保障程度分层，在最低等级患者中仅为 6.7%, 在较高等级者中可达到 39 %。相差5倍。,2.不能坚持治疗的原因 - 长期慢性刺激,美国密歇根大学对4802例CVD患者的保险记录研究表明 每月自付金额20美元者

7、， 1年后坚持服药者不到50% 尽管患者可以从药物治疗中得益，但是为了买药而从自己腰包中掏的 钱数是决定他们是否坚持治疗的关键 患者自付的费用与治疗的依从性呈负相关 “这太可怕了，这种事居然发生在这个每年卫生投入达1.4万亿的国家，人们因为每月10美元而能不服用救命的药”,医得眼前疮 剜却心头肉,CAPRIE,急性心梗,非ST段抬高 ACS,CREDO,PCI,MI后,COMMIT (CCS-2),事件的高 危因素,3.减少剂量，节省费用，如何？,迄今为止，在超过10万患者中验证 氯吡格雷75mg 是有效的 迄今为止的治疗指南都推荐（2007年指南更强调）使用氯吡格雷75mg 目前尚未有大型临

8、床试验证实 25 / 50 mg 可以有效防止CVD事件,4.不能坚持治疗的原因：怕 -怕出血 -怕影响手术,在大型研究中氯吡格雷引起大出血的发生率,J.M.Eikelboom: Euro Heart J. 2006; 8: G 38,突然停用氯吡格雷后 药物治疗患者出现死亡和再梗发生的危险更高,HO PM et al.JAMA. 2008 Feb 6;299(5):532-9,单纯药物治疗病人,介入治疗病人,岑* 男性 73岁 患者原有高血压病十多年,一直服用倍他乐克、心痛定药物治疗,血压可维持在案150-140/90mmHg. 近年来间断出现心前区疼痛,经休息后可缓解,也未进行治疗. 09

9、-11-16中午,患者突然感到胸剧痛,并间有头晕.来我院急诊就医.当时血压测不到,心率38次/分不齐.,病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死,心电图诊断:急性心梗(下壁) 心房纤颤 AVB 实验室检查:生化正常 肌红蛋白、肌钙蛋白1正常,病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死,处理 多巴胺、阿托品、异丙肾上腺素等药物升高血压和提高心率,但效果不太明显. 正准备行铕骨下静脉穿刺放置右心室临时起搏电极,突然转为快速房颤心室率130次/分钟左右.,病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死,处理 溶栓治疗,患者胸痛逐渐缓解及消失 临床标准:血管再通 因心室率偏快,可达龙静推150mg后维持静滴. 其他

10、治疗:波立维75mg Qd; ASA 100mg Qd 立普妥4mg Qd; 安博维150mg-300mg; 克赛0.4mg Q12h; 倍他乐克缓释片47.5mg Qd 因血压在停用异舒吉后仍不达标,加用洛活喜5mg Qd,血压维持在120/80mmHg左右,患者一般情况良好.,病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死,11-24, 5:00a.m.患者又出现胸痛 心电图检查avF S-T 抬高 心房纤颤 AVB,病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死,处理 即给异丙肾上腺素静滴提高心率 波立维150mg嚼服,次日改为150mg Qd一直坚持至今. 0.5小时后AVB消失, S-T 回复到发病前改变,病例分享 氯吡格雷剂量加倍治疗心肌梗死,诊断:冠脉痉挛(可能溶栓部位冠脉痉挛) 依据 A 患者近日休息不好(监护病房内有其他抢救患者) B 心电图改变较快,临床症状缓解快. C 心肌酶学没变化 冠脉痉挛使局部血液凝滞,造成内皮受损,易使血小板粘附其上,导致血小板进一步聚集,并同时释放出血栓素A2、血管紧张素、儿茶酚胺等血液粘性物质,这些物质又会进一步损伤血管内皮,促进血管痉挛和血小板凝集. 波立维剂量加倍到150mg Qd.能够更好抑制血小板凝集,从而终止恶性循环. -目前患者一直未再出现冠脉痉挛事件,近日行冠脉介入治疗,