名师垂教课件模板-016(共42)

1、名师垂教 课件模板-16,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,浙江绍兴市中医院主任 董汉良 赵X X，男74岁，退休干部，1992年4月就诊。 患者长期卧床已有年余，前医按中风后遗症、心力衰竭、冠心病、高血压等中西医论治，收效甚微；经人介绍来我处求诊。心电图检查提示：冠状动脉供血不足。脑电图检查提示：脑供血不足。B超肝、胆、肾无异常。血压不稳定，时高时低。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,平卧则安，坐起则头晕目眩，恶心，甚者呕吐；故用双轮平板车平卧送来求医，又因不能起坐，家属要求车边应诊。 症见：患者仰卧，面色皓白，神志清楚，对答满意，纳差懈怠，四肢无力，口

2、淡无味，大便不畅行，小便能自控，四肢能随意活动，无半身不遂之象，未见明显消瘦，令家属扶持起坐，片刻，即头晕目眩，移时泛泛欲吐，随即予以平卧，卧后诸症渐消。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,脉迟缓，舌淡苔白、腻。血压11。66。6kPa，心律齐，心跳60次分，偶有早搏，腹平软，肝脾未及，无肿块触及。下肢按压不凹陷。 证属：“眩晕”无疑。虽西医诊为诸多老年病，然从脉证所见为高年肝肾亏虚，气血不足，痰瘀内结，清阳不升之侯。宜养肝益肾，补气升阳治其本；治痰化瘀，疏导经络治其标。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,用东垣补中益气汤合景岳贞元饮加减出入。处方：葛根30

3、g，黄芪30g，白术10g，升麻10g，水蛭10g，熟地30g，当归15g，川芎10g，荷叶30g，炙甘草5g。1日1剂，连服5剂，以观疗效。 5剂后，由其子代诉传方，据云药后精神好转，纳食渐香，大便畅行，扶持坐起，眩晕不立即发生。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,药中肯繁，效不更方。前方加仙灵脾30g，仙茅10g，继进5剂。 10天后，“起则眩晕”症状明显减轻，但因有恐惧“眩晕”的心理，不敢久坐，能起坐510分钟即平卧。即以前方增删调治20剂，若大便秘结35天加大黄5g，苁蓉10g；纳食不香加炒生山楂(各)30g，生谷芽30g；腹胀加大腹皮10g；苔根腻加泽泻15g胸闷不

4、畅加全瓜蒌10g，薤白10g等。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,1日后，“起则眩晕”基本控制，但不能下床行动，只能半卧或端坐。配以灸百会，用麦粒大小艾柱，直接灸7壮，经内外合治后，效果显著，头晕目眩已平，且能下床柱杖行走，患者及家属甚为惊喜，药治亦因之停止，嘱其饮食调养，莲子汤、百合汤常服，饮食清淡，少进脂肪、糖类。现已康复如常人。 【学生甲】请问老师，本证“眩晕”无疑，何以方中不用天麻、钩藤之属，愿闻其故。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,【老师】天麻、钩藤本是祛风止晕之良药，如天麻钩藤饮，半夏白术天麻汤之类，为治眩晕之要方。眩晕一证，多责之于肝，内

5、经有“诸风掉眩，皆属于肝”之说；天麻、钩藤平肝潜阳，为治疗肝阳上亢所致眩晕之佳品，故常用之；但临床并非皆然，历代医家对眩晕的论说也颇多，如朱丹溪提出“无痰不作眩”，张景岳认为“无虚不能作眩”，徐春甫以虚实分论，陈修园按风、火、痰、虚论治，虞搏补充“瘀血致眩”。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,故眩晕一证，按虚实分，风、火、痰、瘀致眩晕者为实；气血阴阳亏虚致晕者为虚。而临证所见，无纯虚纯实之侯，多为虚中挟实，或本虚标实之证。本案患者高年肝肾亏虚，作强无能，故长期卧床，懈怠无力；气血不足，则面色皓白，纳钝口淡；脾虚气弱，清阳不升，痰瘀阻络，气血不能上荣故平卧则安，起则眩晕。,名

6、师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,所见为本虚标实之象，治当补气升阳取用东垣补中益气汤之意(黄芪、白术、当归、升麻、炙甘草)；益气养血，滋补肝肾选用景岳贞之饮(熟地、当归、炙甘草)。并加葛根、川芎、水蛭活血化瘀，直趋头项；荷叶升清降浊，降脂杜痰，合而祛络中痰瘀，使标本同治，络道畅行，气血上荣，则不用天麻、钩藤而眩晕自除。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,【学生乙】请问方中所加之品(葛根、水蛭、川芎、荷叶)，老师有何应用心得，望能赐教。 【老师】方中所加的葛根、水蛭、川芎、荷叶4味药，对此病起着举足轻重的作用，虽为治标之品，然与补虚固本之剂起着相辅相成的作用。葛

7、根据传统治疗“头项强痛”(张仲景)的经验，现代药理研究证实，葛根具有扩张血管，解除血管痉挛，降低血压，祛除瘀滞，调畅血行的作用。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,故有人将葛根移作活血药应用于临床疗效卓然。所以凡头、项血运不畅的脑部、颈项、颈椎的病变皆可用之。有人报道葛根30g加入辨证施治方中治疗脑血流图异常，有明显作用。对于脑血栓形成、偏头痛、颈椎骨质增生症等皆有治疗作用。本案中就取用葛根的这种特殊性，而葛根又有升阳上达的功效，能升提中气，有助于补气养血之品上荣脑部。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,水蛭为笔者常用之品，该品虽历代中药专著中认作有毒，但据

8、临床实践证明，不但无毒，且有“血肉有情”之功；其活血破瘀之力甚著，能在多种疾病中配伍应用，张锡纯认为“破瘀血而不伤新血”，“纯系水之精华生成，故最宜生用，甚忌火炙”，笔者甚为赞赏；本品除祛瘀外，尚有利水化瘀之功，因此是痰瘀同治之佳品，为高血脂、肺心病、老慢性支气管炎、脑血管病均可配伍应用，丝毫无毒，放胆用之!荷叶升清降浊，古有清震汤，能降脂杜痰，对老年性代谢障碍之心脑血管病可随症加用，此晶最宜用鲜品，有清香悦脾，芳香醒脑之功。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,川芎，古有“头痛用川芎”之说，能直趋灵虚，王清任之通瘀活血汤也用川芎之趋脑之性，最大剂量可用1530g，但因此药辛渴

9、偏燥，故量大时需配滋润之品，如制首乌、杞子之属。 【学生丙】患者经治月余，已见效验，何以老师还要灸百会，请释其义。 【老师】“病久入络”，“久病致虚”，对于慢性病，必须时时认识这两方面的变化。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,灸百会通过经络的作用达到升提元气的目的。据报道，灸百会可治各种虚性眩晕。笔者经验，在70年代曾治70岁老妇贫血性眩晕，用单纯灸百会而痊。当时山区缺医少药，经济贫困，对于因气血不足所致眩晕，用补气养血之剂，条件不许可，因此用灸百会收到同样效果。故由鉴于此，配合灸百会以增强疗效，调节自身抗病能力。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,同时于

10、慢性、久治不愈的痼疾，笔者重视中医的综合性治疗，开拓临床思路，如内病外治，针药配合，食养食疗，气功疗法，心理治疗等，灸百会也是出于此种治疗思路。 百会穴除治疗眩晕外，还可治疗小儿脱肛，妇女子宫脱垂，痔疮出血等人体下部病变，即所谓“下病上治”之意；百会有补虚强壮的作用，上述诸症皆因气血不足所致病证；灸百会最有效是用艾绒直接灸，次数越多越有效，但以能忍耐为度。,名师垂教：平卧则安，起则眩晕,平卧则安，起则眩晕：,若不耐疼痛，可用穴位药贴方法，取斑蝥1只研细，调敷穴上，同样能发泡刺激穴位。这些方法都是临床用之确凿的疗法，且药简效宏，值得提倡。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10

11、余年：,湖南中医学院教授 熊继柏 患者，女，50岁。1986年5月就诊。 患者自诉：1970年间，其家庭生活条件艰苦，饮食生冷饥饱无节，遂患泄泻兼腹痛的病证，持续发作达半年之久，经多方治疗始愈。但不久后或遇天气骤变，或饮食过饱，或食辛辣之物，或进生冷及油腻之品，则必触发，发则大便泄泻，腹中胀痛。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,延医用药，多为黄连素、氯霉素之类，服后痛泄即可控止。然仅过旬日又发，如此数年，其发作愈加频繁，每月约发34次，春夏秋冬几乎无有间断，不得不经常自备黄连素、香连丸等随身携带服用。并先后5次住院治疗，其间也曾多次请中医治疗，亦未获显效。今年入

12、夏以来，症状明显加重，大便泄泻，每日轻则34次，重则78次，自觉大腹胀满，隐隐作痛，每于食后胀痛明显，欲其转矢气而胀痛才得以松缓，并且泻而不爽，所下稀便稠粘，每便之后都要刷洗厕池，其粪始去。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,曾去医院做过数次大便检验，均未发现痢疾杆菌。患者饮食日见减少，精神日见衰弱，口中时苦时腻，脘腹时觉痞满，嗳气、矢气常作。 视患者，其大腹较为胀满，按之觉痛，形体颇瘦，舌红苔垢腻而黄滑，脉滑。 据脉症分析：病属湿热挟积滞的泄泻腹痛证，治必清其湿热，去其积滞，方可止其泻，除其痛，乃拟木香导滞丸加厚朴，做汤剂服之。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余

13、年,泄泻腹痛反复发作10余年：,处方：广木香6g，槟榔10g，大黄6g，枳实(麸炒)15g，神曲15g，茯苓10g，白术(炒)10g，泽泻6g，黄连5g，黄芩6g，厚朴10g。嘱服5剂。 次诊：患者自诉服药后便泻爽快，次数减少，每日2?次，腹中胀痛明显减轻。察其舌腻苔亦已减退，其脉仍滑。药已对证，施以原法原方，再进5剂。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,三诊：泄泻基本控制，大便时溏，腹中已不觉胀痛，饮食增进，舌苔转为薄腻，脉滑。取效明显，可望根治，乃拟原方做丸剂，缓缓服之。 处方：广木香30g，槟榔60g，枳实60g，大黄30g，茯苓60g，泽泻30g，厚朴60

14、g，白术60g，黄芩40g，黄连30g，神曲60g。合碾细末，和蜜为丸如黄豆大，每服20?0丸，早晚用开水送服。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,约服月余，其泄泻腹痛基本痊愈。 四诊：时过半年，病人复来求诊，谓泄泻腹痛之病并未复发，但逢饮食稍多之后，便觉腹中微微胀闷不舒，大便或时而溏泻1?次。视其舌红苔薄腻，脉缓。此乃脾气尚虚，滞犹未尽之征，改拟岳氏加减资生丸，仍制丸剂服之。 处方：党参50g，炒白术50g，茯苓50g，甘草20g，砂仁30g，陈皮30g，桔梗30g，扁豆50g，怀山药50g，莲子肉30g，薏苡仁50g，芡实50g，炒麦芽50g，神曲50g，炒山

15、楂50g，鸡内金50g，白豆蔻30g，藿香30g，黄连20go 又过半年，患者约见，谢曰，“病已痊愈，未见复发”。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,数年后余复追访，言其病确未再发。其人精神饱满，饮食正常，大便正常。10余年的痼疾得以根治。 【医生甲】此病属久泻，老师为何不考虑它是虚证，却断定它是实证? 【老师】“暴泻多实，久泻多虚”，这是指一般情况而言。若患者素体不足，虽非久泻，亦可为虚证；或暴泻过度，造成津脱阳衰，更为虚证。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,又若久泻患者，虽则体质已虚，但却感受邪气，伤于饮食，邪留不去，则为实证；

16、或虽久泻，而腹中宿有积滞未去，亦为实证。因此泄泻不论新久，皆有虚实之辨，绝不可一概而论。 泄泻而兼腹痛，其病位显然在肠胃，内经指出“六府者，传化物而不藏”。以肠胃言，则主司食物的传导乃致糟粕的传泄。如果传导失职，不通则病，故凡肠胃间病，诸如呕吐、泄泻、腹痛等疾，即使病程颇久，亦不可忽视实证。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,奉患者泄泻已达10余年，无疑正气亏虚，故尔形瘦体倦。然其症见腹中胀痛，按之不舒，反欲矢气得缓，且大便泄而不爽，挟带粘液，这些都是实象。尤其是舌苔垢腻而黄滑，更表明腹中定有湿热、积滞。医门棒喝)所谓摲？。又泄泻脉滑，亦属实象，朱丹溪曾谓，“下利

17、脉反滑，当有所去，下之安”。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,由于患者表现了这些实证特点，所以尽管他是久泻，也要断定为实证。 【医生乙】久泻病证，每多缠绵反复而不易治愈，请老师谈谈其辨证要点。 【老师】辨治久泻，最要紧的有两点： 第一，要审察虚实。一般而言，虚证中常见的有脾虚证、肾虚证及肝郁脾虚证。脾虚证表现大便溏泻，迁延反复，所下食物不化，伴食少体倦，食后脘腹满闷不舒，稍食油腻或稍事劳累则泄泻加重，面黄，舌淡，脉细。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,治当健脾益气，可用参苓白术散之类(处方略)。肾虚证表现形寒肢冷，腰膝酸软而泄泻多

18、在黎明前后，舌淡苔白，脉沉细，治宜温肾固涩，用四神丸之类(处方略)。肝郁脾虚证表现泄泻而脘胁或胁腹部胀痛，暧气矢气，其泄每随情志郁怒而加重，苔薄，脉弦。治宜抑肝扶脾，用痛泻要方之类(处方略)。久泻中的实证，常见的有湿邪停滞证和宿积不化证。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,湿邪停滞证又有湿热、寒湿之分：湿热证表现泄下物稠粘如酱、或挟粘液，腹中痞满，小便黄，舌苔黄腻，治以王氏连朴饮之类(处方略)。寒湿证表现泄下物清稀，腹部冷痛，小便清，舌苔白滑厚腻，治以胃苓汤之类。宿积不化证具有泄泻反复迁延，每与饮食相关，腹中胀痛不休，泻下物多腐臭之气，舌苔垢腻，脉滑有力等特点，治

19、宜消积导滞，可用枳实导滞汤合保和丸之类(处方略)。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,第二，要注意兼挟证。临床所见，凡久泻不愈者，多为兼挟证。如脾虚挟湿证，脾虚挟滞证，脾虚气陷证，脾肾两虚证，湿热兼积滞证等，而此类证侯较之单纯的虚证、实证则尤为多见。脾虚挟湿证：表现大便溏泻，反复不愈，腹胀，食不化，四肢倦怠，舌苔白腻等特点，治宜健脾祛湿，可用四君子汤合平胃散加淮山药、苡米之类(处方略)。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,脾虚挟滞证：表现便泻时发时止，极易为饮食不节所触发，脘腹胀闷不舒，四肢倦怠，食欲不佳，泄泻时挟有不消化食物，常觉暧

20、腐吞酸以及舌苔腻等特点，治宜健脾化积，可用岳美中加减资生丸之类(党参、白术、茯苓、山药、苡米、莲子、芡实、陈皮、甘草、炒麦芽、神曲、山楂、白蔻、藿香、砂仁、桔梗、扁豆、黄连)。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,脾虚气陷证：表现大便溏泻，遇劳则甚，食欲不振，一身酸困乏力，甚则肛门坠胀，舌淡，脉虚缓等特点，治宜升阳健脾，可用升阳益胃汤加减(党参、黄芪、白术、陈皮、法夏、茯苓、甘草、黄连、泽泻、防风、葛根、柴胡、薄荷)。脾肾两虚证：久泻不止，反复发作，常见完谷不化，每于五更时脐腹作痛，肠鸣泄泻，伴食少体倦，腹中冷痛，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细等特点，治宜温补脾肾，可用理中汤合四神丸之类(处方略)。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,湿热兼积滞证：表现泄泻兼腹痛腹胀，腹部按之不舒，泻而不爽，并挟粘液，舌苔黄厚腻，脉滑等特点，治宜清湿热、导积滞，可用木香导滞丸之类(本病例即属此类)。总之，治疗久泻，必须注意其兼特点，辨别虚实，分清主次。谦斋医学讲稿中说过一段话，“腹泻的原因不一，从本质分析不外二类：虚证属于内伤，浅者在脾，深者及肾；实证属于病邪，以湿为主，结合寒邪和热邪以及食滞等。,名师垂教：泄泻腹痛反复发作10余年,泄泻腹痛反复发作10余年：,根据病因病机，分别使用化湿、分利、疏散、泄