小儿呕吐的鉴别诊断

1、呕吐辨证，何，惠州医学院附属协和医院儿科，概述，呕吐是儿童常见症状之一。它可以由消化系统疾病引起，也可以在全身各种系统和器官的各种疾病中看到。它可以是单一症状，也可以是许多严重疾病的复杂症状之一。因此，轻微的疏忽往往会延误诊断，甚至危及生命。因此，必须仔细分析呕吐的原因并及时治疗。一、病因(一)消化系统疾病1。先天性先天性食管闭锁或狭窄、先天性食管裂孔疝、先天性食管过短、先天性幽门肥厚狭窄、心脏松弛、幽门痉挛、环状胰腺、先天性肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、肠重复、胎粪性肠梗阻和因胎粪性粘滞引起的肠梗阻、先天性巨结肠、原发性腹膜炎、胎粪性腹膜炎。获得性消化性食管炎、食管静脉曲张、急性胃扩张、急性胃炎

2、、胃或十二指肠溃疡、胆道蛔虫病、肠套叠、机械性或功能性肠梗阻等。3.感染性腹泻、急性胆囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙门氏菌感染、急性肠系膜淋巴结炎、腹膜炎和阑尾炎。(2)消化道外疾病，1。颅内疾病，如脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑水肿、脑外伤、颅内出血、胆红素脑病等。2.呼吸道疾病、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等。3.心肾疾病，如心肌炎、心包炎、心力衰竭、肾性高血压脑病、肾盂肾炎、肾积水、尿路结石和肾功能不全。内分泌和代谢疾病肾上腺功能不全、甲状旁腺功能亢进、代谢性酸中毒、低钠血症和高钠血症、低钾血症、糖尿病引起的酮症酸中毒、苯丙酮尿症、半乳糖血症等。5.其他不当喂养、食物或药物中毒、一

3、氧化碳中毒、梅尼埃病、反复呕吐、晕动病、晕船等。二、诊断时，病因复杂，应结合发病年龄、病史特征、体格检查、伴随症状及必要的实验室检查结果，进行综合分析。(1)病史；(1)不同年龄有不同的呕吐原因。新生儿呕吐，除了在分娩时吞咽羊水、胎粪或血液来刺激胃外，往往与出生时的损伤、感染和发育障碍有关，如颅内出血、新生儿败血症、腹膜炎、消化道和脑畸形等。在婴儿期，喂养不当、哭闹和用手指挖嘴是最常见的，其次是呼吸道和胃肠道感染。在婴幼儿和大龄儿童中，除了在鼻衄、扁桃体炎、各种脑膜炎和脑炎期间因吞咽大量血液刺激胃而引起的呕吐外，胃肠道感染更为常见，其次是各种中毒。2.呕吐方式溢乳是由于泌乳过度和贲门松弛引起的

4、，常表现为胃中有乳汁，经口有少量溢出。全身性呕吐。这种呕吐通常伴有恶心，呕吐量不确定。喷射性呕吐是指大量的呕吐物从鼻子和嘴中喷出，常见于吞咽大量的空气、幽门肥大狭窄和中枢神经系统疾病，但医生不适当的咽喉按压和父母的刺激除外。呕吐的本质是粘液。新生儿应考虑食管闭锁或食管气管瘘。呕吐物是牛奶、凝块和无胆汁的食物，在幽门痉挛和梗阻、贲门失弛缓症和上十二指肠梗阻中更常见。呕吐中有胆汁的患者可出现严重呕吐、胆道蛔虫病和高位肠梗阻。粪便中的呕吐物在低位或低位肠梗阻中更常见。当唾液含血较多时，应考虑消化道溃疡和食管下段静脉曲张。呕吐物是褐色的血，显示胃出血或小血管破裂。呕吐与饮食的关系是否有在生病前吃特殊食

5、物或药物的历史。如果饭后立即呕吐，通常会吞咽空气。新生儿早期应考虑食管闭锁或狭窄。进食3-4小时后呕吐的人通常有幽门肥厚性狭窄、急性胃肠炎和下消化道梗阻。呕吐与饮食无关，而是5.伴随症状的呕吐伴随着发烧和头痛。神经系统的阳性迹象表明颅内感染。伴有发热、恶心和上腹部不适的呕吐患者应注意病毒性肝炎。伴有发烧、腹痛和腹泻呕吐的人应该考虑消化道感染。便血呕吐可能是痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、梅克氏憩室炎、过敏性紫癜等。不明原因反复呕吐的患者应考虑颅内肿瘤和结核性脑膜炎。如果呕吐伴有高热、惊厥、昏迷或休克，应考虑败血症或严重感染。6.询问过去是否有蛔虫、肝炎、肺结核、周期性呕吐和个人分娩等病史。(2)体检

6、：在全面体检的基础上，特别注意腹部体征和神经系统检查，必要时进行眼底检查和直肠指检。新生儿和婴儿的体格检查应注意前囟门、脑膜刺激、皮肤发绀、出血点、心音强度和速度以及四肢发冷的迹象。同时，应注意呼吸节律、凝视、黄色巩膜、瞳孔大小和对光的反应。腹部检查应注意：是否有腹胀、肠型和蠕动波；肝脾大小、肿块、腹肌紧张、压痛和反弹痛；肠鸣减弱、消失或变强，空气通过水声。新生儿早期应注意肛门畸形的有无。疑似肠套叠，应及时进行。除了注意中枢神经系统的体征外，儿童和老年儿童还应注意检查口腔、扁桃体和咽部峡部是否有炎症，腹部是否有外科急腹症的体征。(3)辅助检查，1。粪便和尿液常规检查以及其他疑似肠道感染或肠道寄

7、生虫的检查，进行粪便常规检查或采卵检查是可行的。应检查尿常规和酮体是否有可疑的尿路感染或周期性呕吐。可以检查疑似肝肾疾病、糖尿病和电解质紊乱的肝功能、肾功能、血糖、血钾、血钠、血氯、二氧化碳结合能力和酸碱度。疑似苯丙酮尿症或半乳糖血症的患者可选择尿氯化铁试验，尿粘液酸试验有助于诊断。2。如果条件允许，可对疑似颅内占位性病变或脑出血进行x线检查、CT或MRI检查。如怀疑先天性食管闭锁或食管气管瘘，可在x光透视下从鼻咽腔将8号导管插入食管。如果反复弯曲或在8 10厘米处堵塞，可通过导管注入0.5 1毫升碘油，有助于诊断和确定变形位置。当怀疑食管和心脏松弛或先天性幽门肥大狭窄时，可进行钡餐检查以作出

8、明确诊断。当怀疑有肠梗阻时，应进行腹部X线透视或造影，在高位可看到盆腔内气体缺乏；在较低的位置，阻塞上方的肠段膨胀、膨胀并具有液面，而阻塞下方的肠段没有气体。3。儿童期的几种特殊疾病，主要是呕吐，(1)食管闭锁，临床上可分为四种类型，以食管盲端和食管盲端-气管瘘最为常见。其特征：阵发性紫绀，口中持续流出唾液(因吞咽唾液充满盲食管所致)；(2)第一次喂水或奶后，孩子吸吮1 2次后呕吐，由于气管堵塞，出现呛咳、脸色发青、窒息。喉咙被吸出或吐出后，可以暂时改善；如果怀疑食管闭锁，上述导管的实验性插入可作出明确的诊断。大多数孕妇有羊水过多的病史。(2)先天性肥厚性幽门狭窄，其临床特征如下：呕吐始于出生

9、后2 3周以上，开始时仅偶有吐奶，随后呕吐频率增加，表现为频繁重度通常有诱因，如上呼吸道感染、暴饮暴食、疲劳或精神刺激。发作期间，呕吐很严重，每天约20 50次，任何食物或水都可以吐出来。呕吐物是胃内容物，通常含有胆汁或血丝，偶尔会吐出大量血液。经常伴有口渴、头痛或腹痛，甚至脱水和酸中毒。神经系统检查、胃肠钡餐检查均正常或仅有十二指肠痉挛。乙烯血症和酮尿症通常发生在呕吐之前。有些病例可能有异常脑电图。(4)先天性肛门闭锁是一种常见的先天性畸形。病理变化既简单又复杂。简单的人只有一层完整的肛门膜，复杂的人可能有各种瘘管或其他畸形。有四种类型：第一种是肛门直肠狭窄；在第二种类型中，只有肛门膜没有破

10、裂；第三种类型是直肠盲袋和肛门正常位置之间有相当大的距离；第四种类型有肛门，但直肠有闭锁，两端之间有相当大的距离。诊断依据是：出生后胎粪未排出，其次是腹胀和频繁呕吐；2出生后，发现没有肛门，用指尖哭泣时，宝宝有一种冲击感；韦恩斯滕-赖斯三重X线检查，对患病婴儿进行倒置拍摄，并对腹部和盆腔进行拍照，发现肠气止于闭锁，不仅可以确诊，还可用于手术定位和治疗方法的选择；有瘘管的患者，胎粪从尿道口或阴道排出。其诊断依据是：胎粪在出生后未排出，然后出现腹胀和频繁呕吐；2出生后，发现没有肛门，用指尖哭泣时，宝宝有一种冲击感；韦恩斯滕-赖斯三重X线检查，对患病婴儿进行倒置拍摄，并对腹部和盆腔进行拍照，发现肠气

11、止于闭锁，不仅可以确诊，还可用于手术定位和治疗方法的选择；有瘘管的患者，胎粪从尿道口或阴道排出。(5)胎粪性便秘，新生儿出生后不久即吐出淡黄色或深绿色粘液，1 2天不排出胎粪，或最初仅排出少量绿色或深绿色胶状粪便。此后，腹胀逐渐变得明显，并在喂食牛奶或水后不久呕吐。用肛管或开塞露通便后，可排出大量黏胶样暗绿色大便，腹胀逐渐减轻，并在进食水或牛奶后停止呕吐。(6)其他：羊水刺激胎儿在子宫内或分娩过程中大量吞咽羊水，出生后前2天不进食而呕吐。呕吐物是粘液或棕色血样粘液，其他一切正常。多数在呕吐数次后1 2天内停止。用2%碳酸氢钠洗胃是有效的。经常有宫内窒息、难产或过期分娩的病史。可能会发生吸入性肺炎。喂养不当的婴儿吮吸乳汁时间过长、吮吸空乳、吮吸乳汁速度过快或喂食过多，有时在喂食后立即更换尿布，导致臀部隆起呕吐。4.治疗。1.病因治疗。积极应对原发性疾病非常重要。先天性畸形或腹部手术应适时进行外科治疗。对于在肠道内外感染的人，应及时使用有效的抗感染药物。如果喂养不当，应告知正确的喂养方法。如果呕吐是由药物引起的，应停止使用相关