危重患者的肠内营养管理

1、危重患者肠内营养的管理,河南省人民医院 李黎明,并发症管理,相关理念,流程、质量管理,并发症管理,相关理念,流程、质量管理,危重症是指需要在 ICU 监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病,Druyan M E,Compher C,Boullata J I,et al.Clinical Guidelines For the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients:applying the GRADE system to development of A.S.P.E.N.clinical g

2、uidelinesJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2012,36(1):77-80.,ECMO+IABP+CRRT,大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，容易导致营养不良的发生，严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高,Carlos Seron-Arbeloa,Monica Zamora-Elson,Lorenzo Labarta-Monzon,et al.Enteral Nutrition in Critical CareJ.J Clin Med Res,2013,5(1):1-1

3、1,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行，有临床128RCT的支持（A）,JPEN J Partenter Enteral Nutr.2016 Feb;40(2):

4、159-211.,对于需要营养支持治疗的重症患者 应当优先选择EN而非PN 重症发病并入住ICU后24-48h内启动肠内营养，并于入住ICU第一周内达到目标水平,If the gut works , use it .,肠内营养是维持机体营养最符合生理的途径,ASPEN和SCCN联合发表2016版成人重症营养支持疗法提供与评定指南,黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.,2015年国内150家三级甲等医院调查显示近83%接受了营养支持，但营养支持途径很不规范,建立包括喂养流程管理、评估体系、探讨实用的预测喂养耐受性的方法迫在眉睫,营养支持护理专科小组组建可以有效提高

5、营养支持护理质量，使患者获得更合理、安全、有效的营养支持护理,曹岚,王湘,李君,等.营养支持护理专科小组的临床实践效果J.护理学杂志,2016,31(7):82-84.,相关资料,及时更新添加,JPEN J Partenter Enteral Nutr.2016 Feb;40(2):159-211.,并发症管理,相关理念,流程、质量管理,营养筛查 Nutrition Screening,张颐 蒋朱明. 营养筛查、评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤：中华临床营养杂志. 2012;20(5):261-268.,美国肠外肠内营养学会（ASPEN）2011临床指南.,Harris-Benedict公式

6、 BEE(男性)=(66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7550A)X 4.1840 BEE(女性)=(655.0955+9.5634W+l.8496H-4.6756A)X 4.1840,预算基础能量消耗“金标准”,危重病人应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则：20-25kcal/kg/day； 应激和代谢状态稳定后，能量供给量需要的适当增加：30-35kal/kg/day； “允许性低热卡”目的在于避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等,无,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否常？,需要限制水的摄入？,标准配方 疾病适用性配方

7、,肠外营养,经口进食(能摄入80以上的营养),短肽制剂,高热卡配方,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,胃/空肠造口,无,有,消化道活动性出血,完全性肠梗阻,血流动力学不稳定,肠道功能允许又可耐受,不能或不愿经口摄食,摄食量不足以满足需要 （60%）,肠内营养,适应症,禁忌症,严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良,杨建国,张军,杨宝义,等.肠内营养泵和间歇灌注鼻饲减少肠内营养并发症效果的Meta分析J.中国循证医学杂志,2014,(2):197-204.,营养泵泵入在 一定程度上可 降低肠内营养 患者并发症的 发生率,悬挂肠内营养标识牌,标 识 醒 目,提 高 安 全,分支交叉法,碟翼法,挂

8、耳法,高举平台法,螺旋法,叶向红,彭南海,倪元红,等.介绍三种肠内营养管固定方法J.肠外与肠内营养,2009,3(16):127-128,压力性损伤,确定喂养管位置是否正确： a. 抽吸； b. 注气听诊； c.呼吸末CO2 ；d.有无气泡 e. X光检查,金标准,a,b,c,d,e,王小玲,蒋雪梅,等.鼻饲护理研究进展J.护士进修杂志,2014,29(21):1945-1947.,喂养过程中也要确认管道位置，至少用两种方法,保持病区安静与祥和,林守虹,陈龙飞.潮汐式肠内营养输入法在脑卒中后意识障碍患者中的应用J.中国老年学杂志,2016,36:4095-4096.,单独悬挂、标识明确,管道标

9、识靠近接口,错误的悬挂,白蛋白 1次/周,肾功能、血糖 1次/天,前白蛋白/转铁蛋白 1-2次/周,24小时尿素氮/氮平衡 2-3次/周,淋巴细胞计数 1次/天,肝功能检测 1次/周,效果评价,并发症管理,相关理念,流程、质量管理,机械性：管道移位、阻塞、脱出、黏膜受损等,代谢性:血糖、电解质紊乱、微量元素缺乏等,并发症,感染性：营养制剂污染、吸入性肺炎,胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等,Bankhead R, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009, 33

10、(2): 122-167.,胃肠道,腹泻,腹胀,恶心 呕吐,5%-70%,46%,11.5%,输注方式不正确、营养液输入温度过低、污染、过量,营养液膳食纤维不足、渗透压过高,患者低蛋白血症、低氧血症、输液过多导致的肠粘膜水肿,伪膜性肠炎广泛应用抗菌素且多为联合应用，造成肠内菌群失调，腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多,患者乳糖不耐受、脂肪吸收不良、胃排空过快、碳水化合物 吸收不良,毛春英.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会J.中国医师杂志,2006,8(5):676,进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则（A）,肠内营养输注过程中使用持续加温，保证营养液的恒

11、定温度（B）,推荐使用含纤维素的肠内营养制剂，降低腹泻发生（A）,推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（A）,彭南海,高 勇.临床营养护理指南- 肠内营养部分.南京:东南大学出版社,2012:6,膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病等 输注溶液的浓度、温度及速度,遵循原则 浓度-从低到高 角度30-45 容量-从少到多：由500ml/d 至1000-1500ml/d 速度-从慢到快：由20ml/h 至80-100ml/h 温度-37-40 清洁度严格无菌操作，现用现配 舒适度不定时的询问患者有无不舒适,减少镇静镇痛药物 促进肠动力药物 大

12、黄减轻腹胀 必要时行胃肠减压 促胃动力药,防 止 烫 伤,腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力(C),叶向红,彭南海,倪元红,等.腹腔高压行机械通气患者肠内营养期间微误吸的预防J.解放军护理杂志,2011，28（203）：21-24.,返流,呕吐,一般发生率 1%,导致ARDS 40%-50%,气管切开或插管 3%,鼻饲管使用不当 10%-43%,误吸,误吸是最严重的感染性并发症之一,肠内营养液相关,病人情况相关,护理操作,肠内营养管相关,胃残留量、年龄 气管切开、机械通气 长期卧床,营养管材质较硬 管道较粗 导管移位,置管 吸痰 翻身,速度 温度 容量,误吸,胡艳杰,李卡,蒋理立,等.直肠

13、癌术后早期肠内营养患者误吸预防的循证护理J.护理管理杂志,2014,14(4):275-277.,注：*吞咽时 *吞咽后,孙丽凯,周雁琼,陈俊春.基于吞咽功能评估的老年病人误吸风险分级护理实践研究J.护理研究,2015,29（4）:1336-1338.,5S内能够将30ml温水顺利的一次咽下,5S以上分2次以上，能够不呛的咽下,5S以上能1次咽下，但有呛咳,5S以上分2次以上咽下，也有呛咳,10S内全量咽下困难，频繁呛咳,洼田饮水试验,病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位(A),王小玲,蒋雪梅,等.鼻饲护理研究进展J.护士进修杂志,2014,29(21):1945-

14、1947.,王银云,程云,等.喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价J.护理学杂志,2015,30(14):100-103.,降低速度，匀速方式进行鼻饲(A) 不要使用胃残留量作为常规诊疗监控接受EN的ICU患者 喂养前检查病人胃潴留量 250ml，替换250ml 如胃潴留量500ml，延缓喂养,王银云,程云,等.喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价J.护理学杂志,2015,30(14):100-103.,2013加拿大重症营养支持指南推荐意见,GRV250ml按喂养方案开始输注,6hGRV250ml,是,按喂养方案进行,每6h评估一次GRV,每天早上评估GRV250ml,胃

15、复安10mgqid, 继续喂养， 每6h评估GRV,6hGRV500ml,6hGRV500ml,否,肠外喂养,保持当前喂养24h再次评估GRV,胃复安10mgqid, 减速喂养， 每6h评估GRV,是,否,是,否,GRV250ml,EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h(B) 意识障碍患者，尤其是神智不清或GCS评分9分者 以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物（A） 用气囊压力表每4h监测一次囊内压力, 使压力维持在2530cmH2O可有效封闭气道,彭南海,高 勇.临床营养护理指南- 肠内营养部分.南京:东南大学出版社,2012:6,总成功率87%,置管长度从耳垂-鼻尖-剑突的长度再延

16、长5-10cm,使胃管前端达到幽门处，可相对减少误吸的发生,吴小梅，王微，奚艳，等.不同鼻饲方法对机械通气长期肠内营养老年患者误吸的影响J.现代临床护理，2012,11(2)29-30,为管饲EN的机械并发症之一， 保持营养管通畅是EN成功实施的重要环节 堵管常见的原因 营养液浓度高或低、输注慢 导管固定不牢，异位 喂养管较细 冲洗不充分 药物碾磨不细,吴晓芳,称念开.ICU 营养管堵塞的原因分析及处理J.当代护士（下旬刊）2015,2:135-137.,每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行(C) 持续滴注时每4h用30 ml 温开水脉冲式冲管一次(C) 尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充

17、分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射（C） 妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生(C) 使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液（B）,因此，在实施EN时，要进行周密的监测和护理，防患于然，避免堵管发生，一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理,彭南海,高 勇.临床营养护理指南- 肠内营养部分.南京:东南大学出版社,2012:6,温开水压力冲洗 5%碳酸氢钠冲管 尿激酶溶液冲管 碳酸类饮料 重新置管 导丝疏通,一旦发现堵管，应及时用20ml注射器反复冲洗，有条件的可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管（C）,梁翠琼,梁丽姬.应用5%碳酸氢钠溶液预防和处理肠内营养管堵塞J.中国当代医药,2

18、011,18(27):45、107,口诀： 一冲、二抽、三推、四等待、五重复,高血糖的发生原因,应激性高血糖,ICU中普遍存在的一种临床现象,高达92.06% 直接影响各类重症患者预后的独立因素 危重患者空腹血糖7.0mmol/L，两次以上随机血糖 11.1mmol/L,接受高热量、糖尿病、高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者： -糖耐量不足 -肠内营养吸收不均衡 -患者疾病的严重程度,任建安,黎介寿.严重腹腔感染的综合治疗J.中国实用外科杂志,2007,12(27):940-942,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生,理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L,ADA建议血糖控制目标 无糖尿病：七八不见九 有糖尿病：八九不离十,2014 年ADA （美国糖尿病协会）指南,糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分（清晨39时）由各种激素间