循证医学与Meta分析

1、收集和比较尽可能多的各种经验事实，然后总结为最简单、最全面的命题。也就是说，我们必须采用归纳法。普朗克(德国物理学家，1858-1947年)第二十章循证医学与元分析随机控制试验是过去半个世纪中医疗卫生领域最重要的发展，而未来20年最重要的发展将是通过科克伦协作网传递随机控制实验的系统评价。当前最重要的挑战之一是向一线医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。第一节循证医学简介一、循证医学的建议和意义半个世纪前，英国sackett教授首次开始了随机控制临床试验，将严格的数学统计理论应用于临床研究，之后，英国力学学家archie cochrane教授于1979年收集了所有专业的随机控制试

2、验(rct)数据，进行了系统评价(systematicreview，sr)，随着新的考试的出现，随时为临床医疗实践提供了明确的依据这一观点在世界医学界得到了热烈响应，在20世纪80年代，通过多国合作，对治疗心血管、癌症、胃病等常见疾病的治疗方法进行了系统评价，这些评价报告对改善临床实践和指导临床研究课题的方向产生了相当大的影响，被认为是临床学发展史上的重要里程碑，从而导致了循证医学的诞生。什么是循证医学？循证医学以经过科学证实的最佳临床研究为基础，慎重、明确、准确地做出医疗决定。以大规模临床试验结果为基础，结合医生个人的专业知识和临床经验，考虑患者情况后做出的医疗决策包括发病和危险因素，提高疾

3、病早期诊断和诊断的准确性，测量疾病的准确合理治疗和应用效果，改善疾病的预后判断和预后，提高患者的生活质量等临床实际问题，基于证据的医学将实验结果和结论应用于某些疾病的治疗，进一步合理化了治疗方案。最大的特点是在评估治疗方法的效果和安全性时，以患者的“预后”为指标进行大规模的随机控制研究。循证医学实践包括三个部分。第一部分患者、患者的知识、态度、行为和社会背景会影响治疗决定，因此患者必须参与治疗决定。第二部分，医生要面对疾病的诊断和治疗，为了准确诊断疾病，除了丰富的临床经验和掌握的医学理论知识外，还要局部适当解决患者的疑难问题，不断更新知识，掌握新技术；第三部分是发掘和掌握当前研究的最佳证据。这

4、三个部分的有机结合可以得到病人诊断和治疗的最佳结果。二、循证医学的一些特点循证医学基于临床实践中医生对患者的诊断和治疗决定的最新研究证据、临床经验和患者选择三个方面的适当组合。循证医学强调研究证据，但不是片面强调研究证据，而是需要医生丰富的实践经验和患者的积极参与。循证医学要求的证据是“最佳研究证据”，包括诊断、治疗、预后、预防和康复护理方面的高级临床研究资料和结论。循证医学的研究证据可以扩展到多种研究方法提供的研究结论，但人们最关心的是随机控制试验研究所提供的研究证据。循证医学对临床试验中随机控制研究的研究证据评价有要求。明确研究对象的包含条件和排除条件的前提下，有足够大的样本，随机分组，研

5、究条件相同的对照组，在实施中遵循盲法的原则。循证医学的研究方法是对药物的传统疗效评价方法，循证医学的研究方法是对患者进行长时间的跟踪观察，一般认为，在跨国、数十个或数百个医疗中心参与的研究结果更可靠。临床医生的经验证据与循证医学的证词不一样。循证医学证据在权衡标准、方法及证据的社会意义上有很大的变化。随机对照临床试验(rct)是临床研究的最佳方法，也是判断一个临床研究的黄金标准。收集优质临床研究结果等最佳证据来源是在对现代基础医学研究成果、专题、专辑等资料进行严格评价后获得的。同时，循证医学的基础领域临床流行病学强调整个群体，而不是个别的人，作为研究对象。因此，循证医学认为在临床试验中获得证据

6、比动物实验更重要。循证医学十分重视评价患者的生活质量、功能状态、死亡率和健康经济学的指标。它特别强调证据的可靠性，即证据必须来自设计严谨、方法学、结论可靠的临床研究报告。随机对照临床试验(rct)中获得的证据被认为是真实性和可靠性最强的。对多个随机控制实验的系统评价和元分析的综合结论比单个随机控制实验更有说服力。三、循证医学和元分析开展循证医学的一种方法是对临床研究资料进行二次分析评价，即编写为循证医学实践者提供最佳研究证据的系统评价。在称为元分析(也称为元分析)的分析评估中，对多个单中心随机控制测试的数据结果进行了综合分析。在循证医学中，临床研究证据的论证强度可以根据其质量和可靠性的程度分为

7、5个等级，其可靠性依次下降。第1级：根据特定疾病的特定治疗方法，收集所有质量可靠的随机控制试验(rct)后的系统评价/元分析。次要：单一样本的足够rct结果。第三步：有对照组，但没有用随机方法分组。步骤4:观察不受控制的案例。第5级：专家意见。在循证医学中，提供最佳研究证据的方法是编写系统评价。什么是系统评估？系统评价是循证医学的主要分析方法之一，对特定临床问题的相关研究进行系统明确的方法，选择和严格的评价，从所包含的研究中提取和分析数据，得出综合研究结论。如果在系统评价中用统计方法定量合成数据是元分析，那么在数据没有定量集成的情况下，也可以说是定性综合，即没有元分析的情况下，是定性的系统评价

8、。因此，系统评价有定量和定性的区分，表明系统评价与元分析不完全相同，元分析强调对同一问题的研究结果的定量结合分析，但可以是系统的，也可以不是系统的。全面收集全球所有已出版或未出版的临床研究结果和数据，筛选符合质量标准的人，通过元分析(定量合成方法)得出综合可靠的结论，称为定量系统评价。那么，科克伦系统评价是什么呢？cochrane系统评估是对医疗干预的好处和风险的可靠证据的系统更新，cochrane系统评估旨在帮助人们在实际工作中做出决策。此任务通过cochrane协作网络提供的review manager(rev man)软件完成，该协作网络具有系统评估人可用的固定格式集。考克雷恩系统评估完

9、成后，被刊登在科克莱恩图书馆。在医学实践中，当特定治疗方法的多种临床试验显示疗效不一致时，或单个样本量太小不能显示统计差异时，或大规模临床试验花费过多，计划新的临床试验时，可以进行系统的审查研究。过去的实践证明，对随机控制试验及meta分析的很多研究结果对改善临床实践及指导临床研究课题方向具有重要的临床指导意义。目前循证医学的系统评价发展迅速，在各种临床研究中应用越来越广泛。系统评价的成功使人们更加准确地了解各种临床诊断和治疗方法的应用和应用效果，帮助医生在多组患者、多种应用背景下确定选择最佳治疗的方法。现在的研究领域非常丰富，包括患者、诊断、治疗临床试验、药物副作用、疾病预后、临床经济学、保

10、健技术评价、临床决策分析等。第二节元分析一、元分析的含义元分析方法是近年来开发的分析方法，1976年以glass的名字命名，最初主要用于心理治疗。自20世纪80年代以来不断完善，现在广泛用于临床研究。元分析具有相同目的，相互独立的多个研究结果的定量综合分析称为“分析的分析”。是统一测试和组合研究结果的统计方法。1991年，fleiss和gross定义为：“元分析是对同一科学问题的研究结果进行比较和综合的一种统计方法。比较和综合的结论是否有意义，取决于这样的研究是否满足某些条件。”这个定义不仅明确了元分析的目的是比较和综合多个同类的研究结果，而且明确了元分析与其他统计方法一样，任何研究的结果都不

11、是能够进行元分析，而是对数据有一定的要求。二、发展概述1931年，1932年，1932年，费舍尔，1937年，科克伦等各种研究资料整合的统计技术在20世纪30年代开发出来，但元分析反映在医学领域的干预效果评价中，经过相当长的时间后，才在1966年和1977年。meta分析是thomas c chalmers在glass1976年首次提出的，他在1982年对这一方法产生了怀疑，这就是thomas c chalmers和他的团队提出了累积的meta分析的概念。累积元分析只需将每个新的随机试验结果汇总到随机临床试验元分析结果(称为对特定疾病的干预)中即可。这是cochrane协作网络的基本理念之一。

12、这样，用户和医疗保健提供者可以使用最新的干预效果持续更新评估。三、应用元分析的基本步骤元分析本质上是一种观察性研究，包括提出问题、收集文献、评价研究过程、提取分析数据、写摘要报告等基本研究过程。完整的元分析研究必须包括以下步骤：(a)提出问题，制定研究计划；在医学研究中进行一项研究之前，都要制定详细的研究计划，以确保科学研究的质量和研究的顺利完成。元分析也要先制定研究设计方案。研究方案的主要内容是明确研究目的，提出研究问题，这一过程就是文献复习过程。元分析主题一般是临床研究或流行病学研究中不确定或有争议的问题，例如，一些临床治疗方案的研究结论不一致，部分预防干预的收益难以确定，众说纷纭；在人群

13、研究中，对疾病原因的研究结论不明确等，在这种情况下，需要综合和评价多项研究结果。在研究目的上要明确提出研究因素、研究对象及实验效果，有利于研究的顺利进行，并为人们应用研究结果提供必要的参考资料。(b)文献收集文献主要是原始研究文献。全面、系统、完整地收集与研究目的相关的文献，是元分析与传统研究不同的重要方面。制定研究计划时，首先要确定搜索策略，遗漏文献会对结果评价产生重要影响。收集文献的方法有很多，例如手动搜索、cd搜索或互联网搜索。以下是常用医疗数据库的一部分：1.medline数据库：此数据库是搜索外国医学文献的首选搜索工具。medline数据库提供了多种搜索门户。特别是，可以使用规范化关

14、键字搜索，从而提高搜索速度和准确性。在web上检索medline数据库时，该数据将每周更新并免费使用。您还可以使用http:/www . nc bi . nlm . nih . gov/pubmed上提供的网络搜索系统pubmed。2.中国生物医学文献数据库(cbmdisc):这是中国国内文献检索的第一个搜索工具。以类似于medline数据库的方式检索。该资料自1980年以来收录了100多万份中国医学文献，但其缺点是更新速度慢。3.cochrane library(科克伦图书馆):这是cochrane协作网络发行的电子出版物，用于临床医生、临床研究和教学人员、医疗和卫生行政人员等，主要包括：(

15、1)cochrane database of systematic review(cdsr)是根据集成工作手册中的说明，每个cochrane系统评估组包括全文本和研究程序(protocol)在内的各种健康(2)database abstracts of reviews of effectiveness(dare):此库包含非cochrane协作网络成员发布的系统评估的概要和目录。(3)cochrane临床试验注册数据库和cochrane临床试验数据库(cctr):包括从专业临床试验数据库和medline发现的临床试验报告中获取的资料、医学杂志、会议进度报告和其他来源中收集的临床试验报告。cen

16、trol数据库主要为每个cochrane系统评估组提供可能与系统评估相关的所有研究信息，从而帮助系统评估组搜索相关的研究报告。除了这些常见数据库外，某些医学期刊还提供一些免费全文服务，如bmj、jama等。手动搜索往往也是数据库搜索的重要补充。此外，还有很多文献，如专业论文、会议论文、学位论文、政府刊物等，为了彻底调查，应尽可能收集这些文献。如果是临床试验的课题，还应考虑从国内外各种临床试验数据库请求资料。特别是，其中的一些可能是未发表的负面结果，如果不能出库，可能会产生出版偏向，对元分析结果有很大的影响。(c)选择要包含在研究中的文献，首先要确定文献的包含标准和排除标准。建立文献集成和去除标准时，应尽量减少选择偏向，使分析结果可重复。这些标准必须在研究对象、研究设计类型、曝光和干预、研究结果、研究进行时间、公布的语言和样本大小、跟踪观察时间等方面进行考虑和限定。然后，应列出所有检索到的文献，并根据制定的包含和排除标准进行选择和判断，并说明排除的文件是否会影响排除的原因和整个结果。(d)提取文献中包含的数据信息，制定综合分析方案。从文献中提取的信息应可靠、有效、不偏心，提取的信息应包括基本信息、研究特征、结果测量等。为了确保数据收集的质量，最好两个人以上独立进行