骨肉瘤的诊治.ppt

1、1、1、最常见的骨原恶性肿瘤。 多发于四肢长管状骨，干骨端为最佳发发部位，偶见于骨干骨，最大见于股骨下端和胫骨上端(约50% )，其次是股骨和肱骨上端，扁骨和不规则骨很少见。 2、约75%发生在10-30岁。 男女比例约为2.31 3，传统型占所有骨肉瘤的80%，其中包括骨母细胞型、软骨母细胞型及纤维母细胞型骨肉瘤三种常见亚型。 4、最常转移到肺，继发性和晚期转移到骨，很少转移到内脏。 5、推荐治疗模式：大量个性化新辅助化疗手术术后化疗6，单独根治性切断术后5年生存率仅为15%-20%，手术治疗和新化疗方案结合起来提高了50%-70%，概要、2、环境污染、生活习惯和饮食等无明显相关性。 敏感性

2、和高危因素如下所示。 1、骨肉瘤发病高峰年龄为10-30岁2 .创伤不能引起骨肉瘤，但有的患者因此发现骨肉瘤3、高个人比矮个人骨肉瘤的发病率高，可能与青春期的成长速度过快有关4、中年后发生骨肉瘤很奇怪与此有关，放射性损伤可能继发骨肉瘤，纤维结构不良可能成为骨肉瘤5，Li-Fraumeni综合征(遗传性p53基因突变)和遗传性视网膜母细胞瘤(RB基因突变)容易继发骨肉瘤。 病因和危险因素，3，1，症状：疼痛、肿胀和功能障碍三主症，疼痛最常见，最初是间歇性疼痛，之后间歇性时间变短，之后逐渐变成持续疼痛，夜间非常剧烈。 2、生命体征：侵犯局部软组织时，局部肿块，质硬有压痛，皮肤温度上升，隐约可见怒张

3、静脉和充血毛细血管。 临床表现4、主要成分：肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨。 能看到多少肿瘤性软骨组织和纤维肉瘤样的结构？ 光镜所见：肿瘤细胞纺锤状、多边形、圆形、间明显，大小不同，形态不同，核大，核明显，常见病理核分裂，分化好处可见肿瘤细胞形成的肿瘤性骨和骨样组织，呈粉染均质的条索状和小片状。 后者在钙盐多堆积时会变成肿瘤骨。 有时还能看到破骨细胞型巨细胞和出血和坏死区。 组织病理学，5，成骨型骨肉瘤：分化成熟，成骨者，肿瘤骨多，呈淡黄色，硬如象牙。 溶骨型骨肉瘤：分化原始，骨形成少者，肉芽容易出血，质软。 混合型骨肉瘤：位于上述两种类型之间的人。 许多骨肉瘤血液供给丰富，从前呈紫红

4、色。 生长迅速、体积大的肿瘤，由于血液循环不良，会引起坏死和液化，形成含有茶色和血性液体的囊腔，成骨组织极少。 组织病理学，6，WHO骨肉瘤分类(2002版) Osteosarcoma骨肉瘤9180/3 Conventional传统型9180/3 chondroblastic软骨细胞型(软骨母细胞瘤) 9181/3 fibroblastic成纤维细胞型(纤维细胞瘤) 91 3 osteoblastic成骨细胞型(成骨细胞瘤) 9180/3 Telangiectatic毛细血管扩张型9183/3 Small cell小圆细胞型9185/3 Low grade central低分级中央型9187/

5、3 Secondary二次发型9180/3 Parosteal骨旁型9192/3 Periosteal骨膜型9193/3 High grade、surface高分级表面型9194、7、1，骨母细胞型：主要由恶性骨母细胞构成，除了很多肿瘤性骨和骨样组织2，软骨母细胞型：骨母细胞以外，半数为软骨肉3、成纤维细胞型：肿瘤细胞呈纺锤状，排列成汽车轮辐状，其间可见肿瘤性骨和骨样组织。 传统型骨肉瘤(80% )，8，1，毛细血管扩张性骨肉瘤(1)流行病学：约占骨肉瘤的5%以下。 多为1030岁，男性多见，主要位于大腿骨和胫骨。(2)临床表现：早期疼痛，病变范围扩大后出现病理性骨折，此时肿瘤内血液扩散到皮下

6、筋膜间隙红肿，类似炎症变化。 活检后，伤口可以长时间渗出血。 (3)X线表现：干骨端溶骨性破坏区，边缘不清楚，骨膜反应不明显。 (4)CT和MRI :可显示病灶内出血的特征，穿过骨皮质后可形成软组织肿块。 常见骨肉瘤亚型，(9，(5)肉眼变化：肿瘤区域为充满暗红色血液的间隙，边界呈锯齿状或荆棘状不规则，骨皮质完全破坏消失，边缘残留的骨皮质如多孔海绵状。 (6)镜下的变化：可以看到含有大量血的洞样和“丝带”样的结构。 肿瘤细胞异型性明显，裂变影像多见，肿瘤细胞之间可见少量的小板状骨样组织。 (7)鉴别诊断：应鉴别为动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤囊性病变。 (8)治疗：与普通型骨肉瘤相同。 (9)预后

7、：进展快，预后比普通型骨肉瘤差。 常见骨肉瘤亚型，10，2，小细胞性骨肉瘤(又称圆细胞性骨肉瘤) (1)流行病学：少见，多发年龄为1020岁。 (2)X线表现：位于干骨端的虫蚀状骨溶解性病变，半数以上有骨膜反应和软组织块。 (3)病理变化：由密集的低分化或未分化的小圆细胞组成，与Ewing肉瘤的小圆细胞相似，细胞间有少量细针状、网状骨样组织，这是区别于Ewing肉瘤的依据。 (4)预后：恶性程度高，预后比一般骨肉瘤差，经常在确诊一年内死亡。 常见骨肉瘤亚型，11，3，中心性低分级骨肉瘤(也称为髓内高分化骨肉瘤) (1)流行病学：少见，约占骨肉瘤的1%。 发病年龄比一般骨肉瘤大，女性多见。 (2

8、)临床及组织学特征：与骨旁骨肉瘤相似，病变发生于长骨髓腔内，随着病情的发展突破骨皮质向外生长，压迫或包围主要神经、血管。 (3)治疗：应以手术为主，广泛切除肿瘤部并进行适当的骨重建术。 局部切除后容易复发，但转移少(4)预后：比一般骨肉瘤好。 常见骨肉瘤亚型，12，4，骨旁骨肉瘤(又称皮质旁骨肉瘤) (1)流行病学：多于1540岁的症状。 女性比男性多一点。 好发于四肢长骨末端，以股骨远端后方最多。 (2)临床表现：症状轻，病程长。 最初是局部肿瘤，在大腿骨的远端是腘绳肌。 局部疼痛不明显。 轻微压痛，骨样硬度，不规则，固定于骨皮质。 一般来说没有皮肤温度的上升和血管怒张。 患者全身状况良好，

9、碱性磷酸酶不高。 (3)X线表现：位于长骨干末端侧，包围骨干，分叶状或不规则密度增高，可见影，边缘清晰。 其中多数分散，有大小不同的光透射区，肿瘤和皮质之间有狭窄的光透射。 晚期破坏骨皮质进入髓腔。 常见骨肉瘤亚型，13，(4)病理变化：呈较大的分叶状或不规则肿瘤，质硬，表面有假性纤维包膜。 断面为灰色或黄色白色，中央和基底部的质硬如骨，边缘质稍软。 镜下肿瘤由纺锤状肿瘤细胞和比较成熟的骨小梁组成，纺锤状细胞异型性不明显，局部骨母细胞增殖活跃。 (5)治疗：以手术为主，一般不需要化疗和放射治疗。 广泛的切除术取得满意的效果。 如果切除不彻底，复发率就高。 少数反复复发、恶性度高、病变范围广或累

10、及主要血管、神经者，需要切断治疗。 (6)预后：恶性度低于普通人，预后好，80%以上患者能治愈。 常见骨肉瘤亚型，14，5，骨膜骨肉瘤(1)流行病学：女性比男性稍多，发病高峰为1020岁。 好发于长骨骨膜，尤其是胫骨中段。(2)X线表现：体积小的长骨骨干外性肿物，很少破坏骨皮质，一般不会波及到髓腔。 骨膜纺锤状肥厚和肿瘤从外面侵蚀骨皮质的现象，出现针状骨。 (3)病理变化：变成软骨细胞性骨肉瘤。 (4)治疗：采用肿瘤部广泛切除术，一般不需要化疗。 (5)预后：比普通骨肉瘤好，比骨旁骨肉瘤差。 常见的骨肉瘤亚型，15，6，高分级表面型骨肉瘤(1)具有与普通型骨肉瘤相似的组织学特征及生物学行为。

11、(2)X线表现：肿瘤位于骨表面，密度不均匀，可见骨皮质不规则破坏及波及髓腔，骨膜反应(3)病理变化：骨母细胞型骨肉瘤，细胞异型性明显。 (4)治疗：与普通型骨肉瘤相同。 (5)预后：预后差。 常见骨肉瘤亚型，16，1，常规实验室检查：血、尿、含便肝、肾功能等。 2、血沉：骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化良好的骨肉瘤血沉在正常范围内。 肿瘤太大，分化差，转移者的血沉加快。 可以作为发展过程中的动态指标，但不太敏感。 3、血浆AKP和LDH :从中等到大幅度上升，与肿瘤细胞的成骨活动有关。 如果手术完全切除肿瘤，AKP在可以下降到正常水平的术后该指标未下降到正常水平，或还处于高水平时，提示肿瘤转移或

12、残留，实验室检查，17，1，x线表现(1)骨髓腔内不规则骨破坏和骨增殖(骨溶解，骨(2)突破骨皮质，骨膜抬起，形成Codman氏三角和骨膜下肿瘤。 (3)肿瘤骨呈点状、斑状、板状、放射性针状等多种形态。 (4)可见残留骨和髓腔扩张。 (5)侵犯骨髁、关节和邻近骨，可引起病理骨折(多为骨溶解型)。 (6)肺部变化：转移肿瘤多分布在肺叶边缘，偶尔发生在肺门附近。 呈大小不一的棉球状。 成长慢的人骨头多，密度也高。 如果完全不发生肿瘤骨，则其密度与其他肿瘤的转移肿瘤没有区别。 影像学检查，18，2，CT表现： (1)能显示x光片难以显示的骨破坏和肿瘤骨。 (2)明确肿瘤在髓腔和周围软组织中的浸润范围

13、。 (3)确定肿瘤组织的血液供应情况。 (4)约25%的患者用肿瘤侵犯髓腔，表现为髓内不规则的高密度影，经常沿长骨轴跳跃扩散，要高度警惕。 19、3、MRI所见： (1)松质骨区的破坏：骨形成型： T1WI和T2WI中呈现低信号，周边浮肿压脂肪像中呈现高信号的溶骨型： T1WI中呈现低中信号，T2WI中呈现中高信号，压脂像中呈现高信号的混合型： T1WI和T2WI中出现斑点状的不均匀信号(2)骨髓腔内转移： T1WI为正常骨髓质的高信号，病变呈低信号，脂质像正相反。 向髓腔内的跳跃性转移价值很大。 (3)骨皮质破坏：正常的骨皮质低信号带不连续，出现高信号和肿瘤破坏区。 (4)骨膜反应：轻微的骨

14、膜反应MRI难以显示，达不到x线照片和CT。 (5)软组织肿块：边界清楚，软组织信号表示同瘤体。 (6)骨髁浸润：敏感性明显高于x线和CT，其信号显示同骨皮质浸润。 (7)增强表现：肿瘤体实质区一般明显增强。 20，4，骨扫描(1)骨内病变和骨外转移灶核素浓。 (2)虽然可以显示病变的范围，但核素浓缩范围多超过骨肉瘤的真正边界(可能与骨髓充血、髓内反应骨形成及骨膜炎有关)。 5、血管造影(1)有助于显示骨外肿瘤的轮廓和肿瘤周围血管的压迫位移程度。 (2)为术前估计术中出血情况提供依据。 (3)用明胶海绵堵塞肿瘤的主要血管，大幅度减少手出血。、21、股骨骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、22、右胫骨下段骨肉瘤

15、(骨溶解型)、左股骨上端骨肉瘤(骨形成型)， 23 T-原发肿瘤Tx原发肿瘤在T1肿瘤最大直径8cm T2肿瘤最大直径8cm T3原发部位有不连续的肿瘤N-淋巴结NX区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M-远程转移MX远程转移M0无远程转移M1a肺转移M1b TNM分期(AJCC，2010，7 th )，a期g 1，2，T1，N0，m0iia期g 3，4，T1，N0，m0iib期g 3，4，T2，N0，m0iii期g，T3，N0，m0iva期M1b、G-病理学等级GX不能评价病理学等级G1高分化G2中分化G3的低分化G4未分化. R-残留肿瘤RX在残留肿瘤状态R0为残留肿

16、瘤R1显微镜下，残留肿瘤R2不能用肉眼评价残留肿瘤，24、分级部位的转移ia g1t 0ii b1t 0ii b2t 0ii b2t 0ii b2t 0ii b2t 0ii b2t 0ii ii b1t1-2m-1的低恶性度为g1，高恶性度为G2； 肿瘤位于肌肉间的室内为T1，肌肉间的室外为T2，没有局部或远程转移的M0为M1，Enneking外科分期，25， 原发性肿瘤x线：肢体正侧位MRI :肢体整体/肿瘤区域转移99mTc :全骨骼骨扫描CT :胸部脏器功能心脏：超声波，心电图听力功能：声波图像肾脏：肌酐(包括去除率)，尿细管功能检查肝脏：肝功能检查他实验室检查AKP LDH，推荐诊断检

17、查，26 2、活检应以进行最终外科治疗的单位进行。 3、外科医生、放射治疗医生和病理医生的交流非常重要。 4、活检中选择的穿刺路部位应该能够在今后的保肢手术中一并切除。 5、活检时要注意避免骨折。 6 .建议进行针吸活检，避免切除活检。 7 .切开活检应用于针吸活检失败后的病例。 8 .新鲜组织需要进行分子生物学研究。 活检原则，27，1，保肢术1，适应症： (1)Enneking分期iia期，对化疗反应的iib期，主要神经血管未受影响。 (2)全身情况和局部软组织条件允许，可以广泛切除。 (3)无转移病灶或能治愈转移病灶。 (4)患者有很强的保肢热情。 (5)经济高强度化疗经费困难2，广泛性切除：肿瘤切除(包括活检瘢痕)，假被膜或反应区和部分包围肿