颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症.ppt

1、a,1,脑卒中的危害性,三大死亡原因之一。 各种导致严重残疾的疾病之首。 每年新发脑卒中约200万人。 每年死于脑卒中约150万人。 全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。 随着老年人口的增加，其危害性还将进一步提高。,a,2,动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。 约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。 没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是颈动脉分叉处的栓子脱落所致。,a,3,防治进展,治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂，卒中单元等。 预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗，降脂治疗，血管成形术等。,a,4,血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。 美国每年做CEA 117000例，CAS 7

2、000至10000例。 2004年8月，FDA通过治疗高危病人的CAS技术方法。,a,5,a,6,国内情况：血管内支架占绝大多数。 目前尚没有统一标准： 适应症 材料选择 手术流程 药物治疗,a,7,1999年至2004年美国和加拿大，2287例稳定性心绞痛患者分为PCI最佳药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均4.6年。 结果：初级终点事件发生率分别为19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌梗死和中风的发生率分别为20%和19.5%（ P=0.62）。 结论：在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管事件的危险性。,a,8,CASE 1 男，73岁。因左侧肢体无力2天

3、入院，有高血压病史。,a,9,a,10,7天后,a,11,患者男性，62岁，因突然头晕，复视、右侧肢体活动不灵入院。有高血压病和糖尿病史。,CASE 2,a,12,CTA结果,a,13,a,14,术后出现喝水呛咳，右侧共济失调。经康复治疗后可以扶物行走。,a,15,4个月后,a,16,做不做？ 选择什么样的病人做？ 怎么做？,a,17,颅内外动脉狭窄的病因 颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系 颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制 颅内外动脉狭窄的治疗,a,18,a,19,a,20,动脉狭窄的计算办法,a,21,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,NASCET （North American Symptomatic

4、Carotid Endarterrectomy Trial) 研究发现： 颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险为11%。狭窄90% 或以上者为35%。 颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风险为26%。,N Engl J Med 1991;325:44553 N Engl J Med 1998;339:141525.,a,22,ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究发现： 无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明显低于有症状患者。 狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风险小于1%。 狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%-2.4%。,颈动脉狭窄

5、与脑卒中的关系,JAMA 1995;273:1421 8 Lancet 2004;363:1491502,a,23,其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影响中风风险的大小。 视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半球TIA为20.3%。 颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管病变，3年中风风险从25%增至46%。,颈动脉狭窄与脑卒中的关系,N Engl J Med 2001;345:1084 90. Stroke 1999;30:282 6.,a,24,动脉狭窄导致脑梗死的机制,a,25,动脉狭窄导致脑梗死的机制

6、,a,26,动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗,药物治疗 外科治疗 介入治疗,a,27,药物治疗,危险因素的控制： 高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等 高脂血症：他汀类 糖尿病：糖化血红蛋白medical therapy CAS medical therapy? !,结 论,a,46,适应症？,a,47,症状性颈动脉狭窄血管成形术AHA/ASA推荐指南,a,48,Stroke. 2006;37:2400-2409,意大利颈动脉支架专家共识推荐：无症状性颈动脉狭窄60%，而且该中心上1年手术后30天任何原因导致中风和死亡并发症3%，可以行CAS治疗。,a,49,CEA高危病人可考虑CAS；保护

7、伞可减少CAS过程中中风的发生；有资质的机构和医生采用FDA认可的支架和保护伞对高危患者（症状性狭窄50%或无症状性狭窄80%）可进行CAS；目前没有充足证据支持对无症状狭窄50% 无症状性狭窄80% 动脉夹层 放疗后动脉狭窄,严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 4周内的大面积梗死 心肾功能障碍,颈动脉支架 禁忌症,a,56,颅外椎动脉狭窄的适应症和禁忌症,6个月内有症状，椎动脉狭窄50% 无症状性狭窄80% 症状性狭窄且对侧椎动脉闭塞，纤细，缺如,严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 4周内

8、的大面积梗死 心肾功能障碍,a,57,颅内动脉狭窄的适应症和禁忌症,症状性狭窄50% 无症状性狭窄80%，相应评价有血流动力学改变，为建立有效侧支循环 血管直径2mm,严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 血管炎 未控制的恶性高血压 心肾功能障碍 血管直径2mm,a,58,Gateway 球囊和Winspan支架,a,59,Wholey等汇总分析表明：支架植入术的手术成功率为98.9，围手术期总的并发症和死亡率4.75，小中风2.14，大中风发生率为1.20，死亡率为0.64。故手术安全性及并发症仍然是值得关注的问题。,a,60,介入治疗医生的技术要求,a,61,介入治疗医生的技