病历书写规范培训课件(9[1].8)

1、石 碁 人 民 医 院,新版病历书写规范培训 主讲人：刘玉英,一、概述,卫生部病历书写基本规范 2010年3月1日执行 共5章，38条，8千余字 卫生部电子病历基本规范（试行） 2010年4月1日开始执行 共5章，36条，3千余字,广东省病历书写与管理规范 分为、 3部分； 它是在卫生部两个规范的基础上，对03年广东省病历书写规范进行修订而形成，实用性和可操作性更强，特别对可能出现医疗纠纷之处做了更细化的规定。它是医护人员书写医疗文书的指南，也是医院评级考核的标准。,二、病历的价值,医疗 科研 教学 统计信息 质量管理 财务收费 保险理赔 法律,三、病历质控标准,三级综合医院要求：甲级病案率9

2、0% 无丙级病案,四、病历书写基本要求,书写原则：客观、真实、准确、及时、 完整、规范 笔墨：蓝黑、碳素墨水或规范打印 语言文字：用中文，通用的外文缩写和无中文译名的症状、体征、疾病可用外文。 疾病名称：以国际疾病分类（ICD-10）名称为准。 日期和时间：一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，急诊和抢救要具体到分钟。,四、病历书写基本要求,修改病历： 1）用书写时笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚可见，并签名注明时间。 2）各类人员书写的病历实习试用期写的由本医疗机构注册的人员审阅修改签名；进修人员由单位认定后书写。 3）上级人员修改下级时用红笔并注明时间签名。 4）打印病历编辑过程中应当按照

3、权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,四、病历书写基本要求,需主治或以上签名： 入院记录、首记、会诊、转科、抢救、死亡、出院（死亡）小结、死亡讨论,四、病历书写基本要求,知情同意书签名要求： 患者； 法定代表人（不具备完全民事行为能力）； 授权人（因病无法签名）：旧规范近亲属、关系人签名； 医疗机构负责人或授权的负责人（抢救时法定代理人或被授权人无法签字）。,四、病历书写基本要求,实施保护性医疗措施签名要求（不宜向患者说明）： 近亲属；法定代理人或关系人； 诊断： 1）诊断填写顺序：主要治疗的疾病在前，未治及陈旧情况在后；严重的在前，轻微的在后；本科的在前，他科的在后；某一复

4、杂的诊断是病因前，症状后。,四、病历书写基本要求,2）诊断包括：病因+部位+功能 3）主要诊断选择：健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长 4）诊断确定写“诊断”，否则写“初步诊断”，记在入院记录右下方。经多方检查，诊断有误写“修正诊断”或“最后诊断”，要与出院小结和首页一致 5）待查病例要列出可能性最大诊断：“发热待查（肺炎？）”,四、病历书写基本要求,验单粘贴：按影像学、三大常规、生化等三类按检查时间顺序粘贴；叠瓦状；项目名可见 住院病历：增加食物过敏史、治疗史 首次病程记录：拟诊讨论（原诊断依据及鉴别诊断）,四、病历书写基本要求,术前小结：增加术者术前查看相关情况 麻醉记录：增加

5、术前特殊情况、手术方式及日期、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况的处理,四、病历书写基本要求,新增另立页记录： 有创诊疗操作记录（操作医师签名） 手术安全核查记录（手术、麻醉医师及巡回护士签名） 手术清点记录（原手术器械、敷料点数表，巡回、器械护士签名） 麻醉术后访视记录,五、各类时限规定,10分钟内：急会诊到场 6小时内：抢救记录 8小时内：首次病记 24小时内：病案首页、入院记录、死亡记录、接班记录、手术记录,五、各类时限规定,48小时内：主治（或以上）医生查房记录、入院记录主治（或以上）医师审核签字、常规会诊 一周内：死亡病例讨论、疑难危重病

6、例至少一次，副主任（或以上）查房记录 一月内：阶段小结,六、病程记录时限,病危：每天记，特殊变化随时记，具体到分钟 病重：至少2天一记 稳定：至少3天一记 连续住院半年至1年、病情稳定的精神病患者：至少7天一记（取消旧规范5天一记）,七、各种记录完成负责人,目 录 负 责 人 疑难病例讨论记录 科主任或副主任医师以上主持 手术清点记录 巡回护士、器械护士 手术记录 术者(特殊情况由一助书写术者签名） 术后首次病程记录 参加手术的医师 术前讨论记录 上级医师主持讨论 特殊检查治疗同意书 经治医师及病人 入院记录 经治医师 日常病程记录 经治、主治、副主任 死亡病例讨论 科主任或副主任医师以上 （

7、注： 表示需增加主持人小结意见）,八、护理记录书写,旧版护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录，新规范取消前者，后者改为病重（病危）患者护理记录。 护士只需填写体温单、病重（病危）患者护理记录单、手术安全核查记录、手术清点记录（旧版是手术护理记录）及医嘱执行护士签名。,九、乙级病历的标准,1、病历评分7589 2、传染病漏报 3、首页出院诊断未填写-2 4、入院记录缺本医疗机构注册的医生签名 5、体格检查遗漏系统或主要阳性体征 6、缺必要的专科或重点检查 7、抢救病历缺抢救记录 8、缺有创诊疗操作记录-5,九、乙级病历的标准,9、无转出、转入记录 10、缺死亡讨论记录 11、影响诊断与治

8、疗的阳性结果，无相应的处理和记录 12、择期手术缺术前小结 13、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论 14、缺手术安全核查制度 15、缺出院（死亡）记录,九、乙级病历的标准,16、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 17、缺整页病历记录造成病历不完整 18、有明显的涂改 -1分/处 19、缺手术同意书或有效签名 20、缺麻醉知情同意书 21、缺输血知情同意书或有效签名 22、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名,十、新规范新增扣分点（乙级）,出院诊断未填写：乙级（旧版-2分） 入院记录缺本医疗机构注册的医生签名：乙级 缺有创诊断操作记录：乙级（旧版-5分） 影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记

9、录：乙级 缺手术安全核查记录：乙级,十、新规范新增扣分点,实习书写病程记录未有上级医师审核签名：-2分 有阳性结果，无相应处理和记录：-1分 缺术前手术查看病人的记录：-1分 缺麻醉师术后访视病人记录：-2分 病情危重患者，未发病危或病重通知书：-2分,十一、导致丙级的单项缺陷（新旧一致）,1、主要疾病漏诊 2、缺麻醉记录单 3、缺手术记录 4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等） 5、两项乙级项目 6、病历评分在75分以下,十二、评分说明,总分100分，90分为甲级 7589.9分为乙级 75分为丙级 有两项可判为乙级的单项缺陷，则合并为丙级 某些单项缺陷即可判为丙级,十三、小结新规范特点,比旧版在要求上更详细 时间记录及知情同意更法规化 手术安全成为重点 打印病历首次被提出 护理文书负担减轻,十四、病历首页填写应注意的问题,首页三级医师签名：漏签，无手签和工号 首页输血3项：漏填，错填 损伤、中毒的外部原因：不具体 出院诊断：