内科住院病历书写研究.ppt

1、内科住院病历书写注意事项 护国寺中医院张瑞军,医生应有维权意识和自我保护意识,1医生因医疗风险卷入医疗纠纷比率增加 2医处扩大了医疗事故内涵，医生责任增加讼送率索赔额不断提高 3医疗保险配套机制不健全不规范 4社会，病人对医学特点认识不够，要求过高甚至与消费行为等同 5医疗诉讼改革导致病人投诉率上升,实习、试用期医务人员不得书写的内容：,24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 首次病程录 阶段小结 转科录 出院录 死亡记录,病历书写的时限要求A,1.24小时内入出院记录：患者出院后24小时内 2.24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内 3.首次病程录：患者入院后8小时内，危重抢救病

2、人要求及时书写，执业医师书写 4.转出记录：出科前 5.转入记录：24小时内完成（危重抢救病人 即时完成） 6.交班记录：交班前 7.接班记录：接班后24小时内 8.出院记录：患者出院后24小时内 9.死亡记录：患者死亡后24小时内 10.入院记录：患者入院后24小时内,病历书写的时限要求B,11.死亡病历讨论：患者死亡一周内 12.入院知情书：病人入院后72小时内 13.抢救记录：及时记录，未能及时记录者要求参加抢救的经治医师在6小时内完成，记录时间具体到分钟 14.主治医师首次查房：应当于病人入院后48小时内完成（危重病人当天要有上级医师查房记录） 15.阶段小结：小结一次/每月，转科记录

3、、交接班记录均可代替阶段小结,病历书写的时限要求C,书写必须记录到时分，来反映时限问题！,首页允许“口”不填,联系人 实习医生 进修医生 病理切片 主任医师、付主任医师有一个就行（可由科主任替代） 住院医师也可以不填，主治医师决不能空缺不填，由主任医师、付主任医师替代主治医师填写,首页诊断,门诊诊断：由门（急诊）医师在住院证上填写的诊断，如实录入 入院诊断：入院后由主治医师首次查房确定的诊断，如实录入 出院诊断：出院时由主治医师所做的最后诊断 确诊日期：指主要诊断,首页疗效评价的界定A,治愈：症状消失，功能恢复 好转：症状消失，功能有所恢复 未愈：经治疗后未见好转（无变化、恶化） 死亡：指住院

4、病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者 自动出院或转院的按照出院时情况评定好转、未愈或死亡,首页疗效评价的界定B,其他：入院健康体检，正常产妇，计划生育手术，整容手术，按医嘱来院化疗，拆内外固定，术后行颅骨修补术，安装假肢的病人，器官移植的供体者。,病历等级判定标准,标准总分100分 甲级=90分 乙级=90%,在病房5天的糖皮质激素治疗，72小时谈话记录缺一次扣10分，其他知情谈话（包括授权书）缺一次扣5分 诊断、诊疗方案有重大修改，病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情同意记录，扣5分,出院记录或死亡记录,共4分 患者出院24小时内完成（

5、病人全身及局部情况，疗效分析，出院带药及注意事项）4 死亡记录：病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分）2 死亡病历讨论一周内完成2,出院记录不规范扣2分，缺或无执业医师签名超扣10分 出院药物不具体扣1分，复诊时间不明确扣0.5分，注意事项不具体扣1分，缺自动出院原因扣2分 死亡记录无死亡原因和时间扣2分 死亡讨论不规范扣1分，缺扣2分。缺自动出院诊断不明的病历讨论记录扣2分，不规范扣1分,治疗合理性,共6分 治疗措施合理，符合医疗原则及规范3 诊疗过程合理、调整及时3,抗生素应用需有样采样，送细菌培养，不符扣2 更改抗生素须有理由，无扣2，无记录一次扣2 无剂量用法扣1 违反医疗原则及规范，发现一处扣15分，累计,诊断的正确性,共4分 略,书写基本要求,共5分 必须蓝黑墨水钢笔书写，一律用汉字，字迹清楚，字不出格、跨行，不得删划和贴补 打印病历必须符合书写规范，亲笔签名 页码标示准确,发现不真实记录、报告，一处扣15分，累计超扣 病历内容缺失或误归入，一页扣10分，累计超扣 一处黏贴、涂改扣2分重要部位扣5-10分，可累计超扣 字迹潦草扣1-2