颅内和椎管内血管性疾病.ppt

1、颅内和椎管内血管性疾病intraacranialandspinalvasculardisease，南京军区总医院神经外科杭春华，临床意义、脑血管疾病的发病率和死亡率很高，威胁人类健康，已成为人类死亡三大疾病之一。 及时、适当的外科干预和治疗可以挽救很多患者的生命。 颅内血管性疾病的类型，颅内动脉瘤脑血管畸形颈动脉海绵窦脑底异常血管网症(Moyamoya )高血压脑出血缺血性中风、椎管内血管性疾病、脊髓血管畸形、表现形式神经功能障碍(Neurological Disorder )中风(Stroke )出血性(hemorrhagic 缺血性(Ischemic )、自发性蛛网膜下腔出血Subarac

2、hnoid Hemorrhage，SAH )，各种原因导致脑血管突然破裂血液进入蛛网膜下腔的意义不是疾病，某些疾病的临床表现的7080%在外科治疗范畴中占急性脑血管事故的15%， 自发性SAH的病因颅内动脉瘤(intracranial aneurysm )脑血管畸形(cerebral vascular malformation )脊髓血管畸形(spinal vascular malformation )烟雾病(moyamoya disease 肿瘤脑卒中脑动脉炎血液病、SAH的临床表现，出血症状剧烈的头痛、恶心、呕吐痉挛(占20% )，意识障碍(持续一时性或昏迷状态)脑膜刺激症(如SAH12天

3、后出现)脑神经障碍(如动眼神经麻痹)，偏瘫(20%，出血占运动皮质和传导视力障碍(SAH沿视神经鞘延伸玻璃体膜下出血)警兆症状Warning Sign，40%警兆症状(发病前几小时、几天或几周)头痛约3/4的患者突然发生的不典型头痛般的头痛至今没有经历过头痛的轻度，发病后48小时内检测到SAH随着脑脊液的扩散会降低敏感性。 有助于明确SAH、脑梗塞和脑积水，判断动脉瘤的位置，分析神经功能障碍的原因。 头部CT平扫、SAH检查、头部CT扫描、脑沟和脑池高密度影血液主要是脑基底池外侧裂池脑中动脉瘤前纵裂池前交通动脉瘤角间池基底动脉瘤、蛛网膜下腔血量和分布， 颅内动脉瘤破裂后血量的Fisher分类法

4、级：蛛网膜下腔未见血流级：蛛网膜下腔分散性薄层(厚度1mm )血流级：伴蛛网膜下腔分散性厚层血流或脑内、脑内血肿，增强CT扫描，鉴别动脉瘤和脑血管畸形为脑水肿、脑积水和脑梗塞多发动脉瘤患者的CT血管造影(CTA )动脉瘤与肿瘤动脉三维空间关系、核磁共振检查、MRI、MRA、SAH检查、腰椎穿刺检查、CT正常，怀疑SAH时不应该在腰部穿刺检查的CT检查前先进行腰部穿刺， 当脑疝和动脉瘤破裂后出血颅内压过高时，腰部穿刺对禁忌症脑脊液血性或黄变(12小时后)后2小时内腰池脑脊液正常，经颅内多普勒超声检查对SAH的诊断无效，但有助于脑血管痉挛的诊断和监测。 如果评价脑血管痉挛引起的血流速度变化，有些痉

5、挛血管就不能很好地监视。comprise，最常见的并发症：再出血(rebleeding) )、脑血管痉挛(vasospasm) ) )脑积水(Hydrocephalus )、脑血管痉挛的发生机制、痉挛因子氧血红蛋白5 -五羟色胺血管紧张素组胺脑血管痉挛的时限脑缺血、脑梗塞、主要危害：鉴别诊断延迟性缺血性神经功能障碍(DIND ) :脑积水、脑水肿和再出血等，预防、预防脑血管痉挛，早期去除血肿和脑池出血脑脊液引流钙拮抗剂：尼膜通， 治疗3H治疗hypertensionhypervolemiahemodiution血管内治疗球囊扩张导管注入护理碱，容易Hunt-Hess分级、Glassgow Ou

6、tcome Scale，SAH误诊、SAH误诊，偏头痛、细菌性脑膜炎误诊率达25%，对没有特别明显神经功能障碍的Hunt-Hess III级患者，应提高认识和警觉性，迅速转院实施适当治疗，对SAH应高度重视，自发性SAH的治疗在一般治疗中，绝对卧床镇静， 镇痛中保持大便通畅的抗高血压治疗止血剂和脱水药的病因中，动脉瘤夹闭血管畸形切除和栓塞，蛛网膜下出血的整体结果是，动脉瘤性SAH的死亡率、颅内动脉瘤Intracranial Aneurysm、颅内动脉壁异常膨胀，肿瘤很小，因此破裂出血前很少发现，s 15%的人未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤年出血率为15%的国内动脉瘤破裂率为6/10万人/年，颅内动脉

7、瘤及其出血发生率，颅内动脉瘤的病因先天性(发育)动脉瘤囊性动脉瘤(saccular aneurysm) -浆果状动脉瘤(berry aneurysm ) 感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤(壁间动脉瘤、解离性动脉瘤)、囊性动脉瘤的发病机制、先天性学说：动脉先天性中层缺陷、小儿、家族性动脉瘤所见的后天学说：动脉壁的内弹性层破坏(高血压、动脉粥样硬化和血流动态冲击)，使受到血管壁牵引力降低。 综合学说：动脉壁发育性中层缺陷、动脉硬化和高血压是动脉瘤三大主要因素。 动脉瘤的形成是大脑的大动脉分支和分支的隆起部，这里是血管壁弱的部位，也就是中层缺陷和血流的冲击点，如果内弹性层退行，就会逐渐膨胀形

8、成动脉瘤。 引起颅内动脉瘤生长、颅内动脉瘤生长的因素是血流旋涡、动脉壁振动和退行，颅内动脉瘤的病理变化，动脉瘤壁只是内膜，缺乏中层平滑肌组织的巨大动脉瘤血栓和钙化多，动脉瘤呈球形， 瘤体和瘤颈以及瘤动脉的80%以上的动脉瘤出血被瘤顶破裂的动脉瘤周围被血肿包围，与周围组织粘连，动脉瘤部位、前循环动脉瘤90%，后循环动脉瘤10%，颅内动脉瘤尺寸，小型15mm，大型1625mm，巨大25mm，微小动脉瘤3mm， 动脉瘤破裂由动脉瘤内动脉的压力、动脉壁的拉伸强度(tensile strength )、动脉瘤的大小和肿瘤壁的厚度等因素决定。 Kassell(1990 )报告了3521例破裂动脉瘤： 78

9、%最大直径24mm。颅内动脉瘤的临床表现，动脉瘤破裂引起SAH局部性神经功能障碍后交通动脉瘤：动眼神经麻痹大脑动脉瘤：偏瘫和失语前交通动脉瘤： Korsakoff syndrome基底动脉瘤：两侧外展神经麻痹和脑干症状眼动脉瘤：视力减退和障碍恶化，动脉瘤破裂出血的表现形式，脑内血肿和脑室破裂，15%单纯SAH， 占85%，SAH类型与动脉瘤的关系，前交通动脉瘤，大脑中动脉瘤，动脉瘤再破裂出血发生率，24h内再出血率4 %1w10 %2w12 %3w7 %4w9 % 5w12w 1.8 % 3周的累积再出血率为20%，发现未破裂动脉瘤的自然史动脉瘤， 有症状的动脉瘤意外发现的动脉瘤(incide

10、ntal aneurysm )占动脉瘤总数的17%，年破裂率在1.4%左右的新生动脉瘤(de novo aneurysm ) :以前脑血管造影中不存在的动脉瘤、颅内动脉瘤的诊断， 具体检查为：无前述的SAH脑血管造影条件： CTA或MRA脑血管造影：初次造影、脑血管痉挛有可能未出现动脉瘤，怀疑动脉瘤的人应在3个月后重复造影。颅内动脉瘤的治疗，由于保守治疗约70%的患者死于动脉瘤的再出血显微手术，动脉瘤的手术死亡率已经下降到2%以下：外科手术治疗和栓塞治疗、颅内动脉瘤在手术期间的处理、卧床的血压抑制痉挛预防、胃肠出血防止再出血维持水， 电解质平衡预防延迟性缺血性神经功能障碍强化护理颅内动脉瘤的外

11、科手术治疗，原则是：将动脉瘤从循环中排除的同时保持肿瘤动脉顺畅的最佳手术方式：夹闭动脉瘤瘤颈部的其他方法动脉瘤的孤立术：在动脉瘤的两端夹闭肿瘤动脉瘤壁的术动脉瘤内线圈栓塞， 影响手术时机和方法的因素再出血的危险性(time bomb )脑血管痉挛的威胁和手术的影响患者的临床情况(包括年龄和全身情况)动脉瘤的部位和大小膜下出血量和脑内血肿脑肿胀和暴露困难手术组处理动脉瘤的经验和技术患者转到神经外科中心的时间， 颅内血管畸形动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM )海绵状血管瘤(cavernous hemangioma )毛细血管扩张症(telangiectasi

12、s )静脉畸形(venous malformation )静脉曲张(vari 颅内动静脉畸形占幕上血管畸形的62.7%，幕下血管畸形的62.7%是由一条或几条迂回扩张的供血动脉和引流静脉构成的血管团，脑动静脉畸形的病理，畸形血管团内脑组织表面蛛网膜颜色白色，厚周围脑组织因盗血而缺血的胶质增殖带幕上AVM呈楔状有脑动静脉畸形临床表现的出血：脑内、脑内或SAH 3065%为初发症状癫痫： 2167%为初发症状头痛：单侧局部或全头痛与供血动脉、引流静脉及窦扩张相关的神经功能障碍：缺血、出血或脑积水并发引起的运动、感觉， 视野及语言障碍的其他症状： Galen大静脉畸形为心力衰竭和脑积水，脑动静脉畸形

13、出血特征出血的好发年龄为2040岁的单支动脉供血，体积小，部位深，后颅窝AVM容易发生破裂出血的未破裂的AVM年出血率在2%左右， AVM再出血率和出血后死亡率低于动脉瘤的原因：静脉性出血多，出血压低的出血少于基底池，脑血管痉挛率低，脑AVM的癫痫发生机制AVM为额(大发作)，颞、顶部(局部灶发作)周围的脑组织缺血(盗血引起) 病变周围胶质增殖出血后含铁蛋白黄素(hemosiderin )刺激皮质，加强脑AVM的CT诊断，可见扫描绕过拥挤密度区扩大的血管影，CT扫描确定出血部位、出血量和继发变化， 脑AVM的MRI诊断血管流空现象确定病变与周围组织解剖的关系为手术途径的选择提供了依据，脑AVM

14、的脑血管造影检查了解畸形血管块的大小、范围、部位、供血动脉、引流静脉和血流速度，判断周围脑组织的盗血情况。 脑AVM的脑电波检查显示，患侧大脑半球病变部和周围出现慢性波和棘波，在伴有癫痫的患者的术中进行脑电波检查，切除癫痫灶，可以减少术后发作。 放射治疗：脑深部和功能区AVM介入治疗：栓塞、缩小或完全消失手术切除：可根治，脑AVM治疗，脊髓血管畸形，临床少见，主要是动静脉畸形，其次是脊髓内海绵状血管瘤。 80%发病年龄在2040岁之间。 脊髓动静脉畸形是先天性脊髓血管发育异常，由一块迂回扩张畸形血管构成。 包括供血动脉和引流静脉。 既可以在髓内或髓外，也可以在硬膜外形成动静脉脉。脊髓血管畸形的

15、临床表现，脊髓压迫：扩张迂曲的静脉出血：脊髓SAH或髓内血肿疼痛反复发作：符合脊髓病变节段的肢体肌力障碍：无力或麻痹扩张肌功能障碍， 脊髓血管畸形的诊断和治疗脊髓碘油造影的诊断：迂曲扩张的充盈缺损或闭塞MRI :流空的血管影或条索状信号脊髓血管造影显微手术切除：小型或髓内海绵状血管瘤介入治疗：大型或范围的AVM，又称脑底异常血管网病，烟病(Moyamoya Disease )。 脑底异常血管网病的病因和病理，病因：钩端螺旋体和过敏性炎症病理：脑底动脉环官腔狭窄和闭塞，颅内外广泛的沟通，异常血管网壁帐破裂出血，脑底异常血管网病的诊断和治疗，脑血管造影头部CT和MRI检查的缺血治疗：颅内外血管吻合

16、术出血：除血肿， STA-MCA Anastomosis左侧、右侧、左侧STA-MCA bypass，术后、术前、术后ECA造影，颈动脉海绵窦瘀cavernous fistula，CCF病因：外伤或自发性(硬膜血管畸形或动脉瘤) 的临床表现：搏动性突眼颅内噪声眼球运动障碍的诊断和脑血管造影的治疗栓塞治疗：气球闭塞管口，中风Stroke， 出血性(2030% )、hemorrhage、缺血性(7080%) Ischemia死亡率：发病后30天内出血性中风是缺血性中风的26倍，缺血性中风的外科治疗，颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞诊断： MRA和脑血管造影， 超声外科治疗目的：改善脑供血和血流量的外科治疗方法：颈动脉内膜切除术颅内外盖内动脉吻合术，暴露颈动脉，切开颈动脉，切开内膜，缝合动脉壁，术前颈动脉内膜切除后半年复查，出血性中风的外科治疗，前提：高血压和动脉硬化的原因：微动脉瘤(microaneurysm ) 和粟粒性动脉瘤(miliary aneurysm )、小动脉硬化和透明性变性导致血管壁失去弹性，血管壁在局