美国糖尿病学会“2026年妊娠期高血糖诊治指南”解读

美国糖尿病学会“2026年妊娠期高血糖诊治指南”解读【提要】ADA的《糖尿病诊治指南》每年更新，该指南包含ADA当前的临床实践建议，旨在提供DM诊疗的组成部分、总体治疗目标和指南及评估诊疗质量的工具。在其第15章节中，基于最新循证医学证据更新了“2026年妊娠期高血糖诊治指南”。本文针对指南推荐及更新内容进行阐述，旨在为临床实践提供参考。【关键词】妊娠期高血糖；美国糖尿病学会；指南解读妊娠期高血糖可显著增加母体和胎儿患病风险，这主要与高血糖症程度相关，也与DM慢性并发症和合并症相关。妊娠期高血糖的特定风险包括自然流产、胎儿畸形、先兆子痫、胎儿死亡、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症及新生儿呼吸窘迫综合征。此外，子宫内暴露于高血糖水平可增加子代日后肥胖、高血压病和T2DM风险。ADA基于最新循证医学证据更新了“2026年糖尿病诊治指南”（以下简称“指南”），本文就“2026年妊娠期高血糖诊治指南”推荐及更新部分[1⁃2]解读（表1），旨在为临床实践提供参考。一、孕前咨询建议：1.从青春期开始，所有患有高血糖且具备生育潜力的人群应将孕前咨询纳入常规DM诊疗。（A级）2.应讨论计划生育，并开具和使用有效的避孕措施（考虑长效可逆避孕方法），直至个体的治疗方案和HbA1c指标达到适合妊娠的优化状态。（A级）3.孕前咨询应强调在安全且不发生严重低血糖的前提下，尽可能使BG水平接近正常的重要性，理想情况为HbA1c形、先兆子痫、巨大儿、早产及其他并发症风险。（A级）4.有GDM病史的个体应进行孕前DM筛查和孕前保健，以识别和治疗高血糖，预防先天性畸形及其他母婴不良结局。（E级）以上建议相较于2025年ADA指南，着重强调并更新了“建议3”中孕前咨询应包含“为实现孕前BG目标需避免严重低血糖”的内容，并重组了“孕前咨询”和“孕前照护”小节的说明文本，整合了体重管理相关的咨询内容。其余推荐与2025年ADA指南推荐一致。针对已患T1DM或T2DM的孕妇进行孕前咨询，可有效降低先天性畸形风险，并降低早产及入住新生儿重症监护病房的风险。孕前咨询关键点是需将关于妊娠计划的问题纳入DM患者的常规初级保健和妇科保健。从青春期开始或确诊时起，所有生育期成人和青少年DM患者均应接受以下教育：即使高血糖程度为轻度，也应了解意外怀孕导致畸形的风险；在尝试避孕时应始终使用有效的避孕措施。有GDM病史且计划妊娠的个体应在受孕前接受T2DM或DM前期筛查，若未进行孕前筛查，则应在妊娠15周前进行检测。若个体在孕前确诊T2DM，应开始治疗，目标是在受孕前使用妊娠期批准的疗法实现并维持HbA1c<6.5%。未接受治疗的GDM患者的子代可出现IS降低和胰岛β细胞代偿，且更可能在儿童期出现糖耐量受损。建议在孕前评估时进行体重评估。无论是否患有DM，均应就妊娠期肥胖的特定风险及防治肥胖的生活方式干预措施，包括转诊至注册营养师（RDN）提供建议。T2DM患者出现相关高血压病及其他合并症的风险可能与T1DM患者相当或更高，即使T2DM患者的病情控制更佳且病程明显更短。此外，T2DM患者的妊娠丢失在妊娠晚期更常见，而T1DM患者则在妊娠早期更常见。二、孕前保健建议：5.有妊娠计划的既往高血糖患者最好在孕前开始接受跨专业团队的照护，团队成员应包括内分泌科医护人员、母胎医学专家、RDN及DM护理与教育专家在内的多学科专家成员。（B级）6.除专注于实现BG目标外（A级），标准的孕前保健还应额外关注营养、体育活动、DM自我保健教育及DM合并症和并发症的筛查（B级）。7.对已患DM且计划妊娠或已妊娠的个体，应接受关于DR发生和/或进展风险的咨询。理想情况下，应在孕前及孕早期进行眼底检查，然后根据视网膜病变程度和眼科保健专业人员的建议，对孕妇进行整个妊娠期及产后1年内持续监测及随访管理。（B级）此处推荐新增了孕前BG控制目标。新增GLP⁃1RA及GIP/GLP⁃1双受体激动剂应在妊娠前停用的建议，强调在停用后，需先达到孕前BG目标。其余推荐与2025年ADA指南推荐一致。美国妇产科医师学会（ACOG）762号意见强调孕前保健对所有孕妇的重要性。DM前期和DM患者的孕前保健应包括为所有计划妊娠者推荐的标准筛查和保健措施。建议在妊娠前开具含至少400~800μg叶酸和150μg碘化钾的维生素。重要的是对戒烟、戒酒及戒除娱乐性药物进行评估和咨询。鉴于妊娠期Ins管理的复杂性，若条件允许，建议转诊至提供团队协作护理的专科中心（团队成员包括母胎医学专家、内分泌科医师或具有妊娠期及既往DM管理经验的其他医疗专业人员、RDN、DM护理与教育专家及必要时的社会工作者）。指南强调了在针对DM患者的孕前保健中，核心任务是确保女性在妊娠前将BG控制在目标范围内。包括设定BG目标、生活方式和行为管理及医学营养治疗。在妊娠前，除建议控制HbA1c<6.5%外，建议在不出现严重低血糖的情况下，尽可能安全地将BG水平控制在接近正常范围内，且应使用经批准用于妊娠期的疗法来实现孕前BG目标。建议孕前BG目标为餐前BG4.4~6.1mmol/L和2hPG<8.6mmol/L。若餐后BG<5.6mmol/L，应减少餐时Ins剂量。对已患DM的个体，微血管并发症的存在与疾病进展和不良妊娠结局风险增加相关，应特别注意审查药物清单中可能有害的药物。对使用未获准用于妊娠期的药物（如某些降糖药、降脂药和降压药）的个体，孕前保健需包括关于何时应调整药物的建议，以便在妊娠前采用替代疗法。指南指出GLP⁃1RA及GIP双受体激动剂应在妊娠前停用，并在服用期间采取避孕措施。由于司美格鲁肽的半衰期较长，建议在计划妊娠前≥2个月停用。替拉帕肽建议在妊娠前≥1个月停用。因此，计划妊娠的个体应被告知，通常需要数月来消除药物并调整妊娠期批准的治疗方案，以在妊娠前实现孕前BG控制目标。此外，还应告知个体停用这些药物后体重反弹的风险。已患DR的个体在妊娠期间需要密切监测，以评估病情稳定性或进展，并在必要时提供治疗。三、妊娠期BG控制目标建议：8.建议妊娠期高血糖患者进行FPG、餐前BG和餐后血糖（PPG）监测，以达到最佳BG水平。BG目标为FPG<5.3mmol/L，且1hPG<7.8mmol/L或2hPG<6.7mmol/L。（B级）9.由于红细胞更新加快，妊娠期高血糖患者和非高血糖患者HbA1c水平均略有降低。理想情况下，若能在不发生严重低血糖的前提下，妊娠期HbA1c应低于6%，但为预防低血糖，必要时可将目标放宽至<7%。（B级）10.CGM有助于T1DM合并妊娠患者在妊娠期实现BG目标，如葡萄糖目标范围内时间（TIR）、超出范围的时间（TAR）（A级）和HbA1c目标（B级），并且可能对妊娠期其他类型DM患者有益（E级）。11.建议为患有T1DM合并妊娠者使用CGM（A级）结合传统BG监测，CGM可降低T1DM合并妊娠者大于胎龄儿和新生儿低血糖风险（A级）。12.CGM指标可与传统BG监测联合使用，以实现最佳餐前BG及PPG目标。（E级）13.常用的HbA1c估算和BG管理指标计算方法不应在妊娠期用作HbA1c的评估依据。（E级）此处推荐将原第2章“DM的诊断与分类”中关于早期糖代谢异常的说明文本移至本部分，并结合最新证据及最佳管理策略的争议进行了更新，纳入评估CGM在GDM中应用的最新随机对照试验结果。其余推荐与2025年ADA指南推荐一致。妊娠期高血糖患者BG控制目标见表2，GDM的BG目标由第五届国际妊娠糖尿病研讨会推荐。建议对孕妇进行FPG和PPG监测以实现BG控制目标，与2025年ADA指南推荐相同。当前关于低血糖阈值的建议包括BG<3.9mmol/L和传感器BG<3.5mmol/L。实践中，T1DM患者若不出现低血糖可能难以实现这些目标，尤其是有反复低血糖史或低血糖意识受损者。若个体在不出现显著低血糖的情况下无法实现这些目标，则应根据临床经验和个体化治疗制订较宽松的目标。对在妊娠早期筛查中发现患有高血糖症但未达到显性DM的个体，治疗的益处仍不确定。虽然妊娠早期高血糖但未达到显性DM与不良妊娠结局和新生儿结局及后期GDM诊断风险升高相关，但尚未确立妊娠早期（在妊娠24~28周常规GDM诊断和治疗时间之前）的普遍治疗对这一群体的所有个体都有益。正常妊娠期间HbA1c水平可下降，由于HbA1c是反映葡萄糖的综合指标，可能无法完全反映餐后高血糖症，而后者是导致巨大儿的原因。因此，应将HbA1c作为BG监测的次要指标。在妊娠中晚期，HbA1c<6%对大于胎龄儿、早产和先兆子痫的风险最低。但为预防低血糖，必要时可将目标放宽至<7%。CGM对妊娠合并T1DM患者具有显著价值，在不增加低血糖发生率的前提下，可使HbA1c轻度改善，同时显著提高TIR和TAR，降低大于胎龄儿、婴儿住院时间及新生儿严重低血糖发生率。但目前尚无足够数据支持将CGM用于所有妊娠合并T2DM或GDM患者。妊娠合并T2DM或GDM患者妊娠期CGM指标的最佳目标值至今尚未确定，应根据治疗计划、具体情况、个人偏好和需求进行个体化决策。四、妊娠期高血糖管理建议：14.孕前及孕期的营养咨询应倡导包含水果、蔬菜、豆类、全谷物、坚果、种子、鱼类及其他瘦肉蛋白的饮食模式，以提供均衡的宏量营养素和健康的n⁃3脂肪酸。（C级）15.生活方式行为改变是GDM管理的重要组成部分，对许多患者可能已足够，必要时联合Ins治疗以控制BG。（A级）16.对GDM孕妇，将远程医疗随访与面对面随访相结合，与单纯标准面对面随访比较，可改善妊娠结局。（A级）17.Ins应用于妊娠合并T1DM的管理（A级），且是GDM（A级）和妊娠合并T2DM（B级）管理的首选药物。18.在妊娠合并T1DM患者的妊娠中，可使用每日多次注射Ins或胰岛素泵技术。（C级）19.建议妊娠合并T1DM患者使用具有孕期特定BG目标的自动胰岛素输注（AID）系统。（A级）20.对特定的妊娠合并T1DM患者，在使用辅助技术并与经验丰富的医疗团队合作的情况下，可考虑使用没有妊娠特异性BG目标或妊娠特异性算法的AID系统。（B级）21.二甲双胍和格列本脲，无论是单独使用还是联合使用，均不应作为妊娠期高血糖管理的一线药物，因为两者均可通过胎盘进入胎儿体内（A级），且可能不足以达到BG控制目标（B级），其他口服和非Ins注射类降糖药物缺乏长期安全性数据，因此不推荐使用（E级）。22.二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时，应在妊娠早期停用。（A级）此处推荐补充了当前可使用的Ins制剂及其在妊娠期使用的相关信息，整合了妊娠期AID的使用说明，其余推荐与2025年ADA指南推荐一致。妊娠期高血糖管理包括适当的营养、生活方式与行为管理、体力活动目标及药物治疗，以支持母体、胎儿及胎盘的需求，并实现BG控制目标。避免任何严重限制宏量营养素摄入的饮食模式，特别是缺乏碳水化合物的生酮饮食、因限制乳制品而产生的原始人饮食，以及任何以过量饱和脂肪为特征的饮食模式。所有孕妇的推荐膳食参考摄入量摄入≥175g碳水化合物/d（约占2000kcal饮食的35%）、71g蛋白质和28g纤维。同时强调单不饱和和多不饱和脂肪酸摄入，限制饱和脂肪酸并避免反式脂肪酸。促进高质量、营养密集型碳水化合物的摄入可改善FPG或PPG水平、降低FFA、改善Ins功能并带来血管益处，还可能减少婴儿过度肥胖。在妊娠早期或中期初开始干预时，通过饮食、运动和生活方式干预可能降低GDM风险，GDM确诊后，治疗应从医学营养治疗、体力活动和体重管理开始，具体方案需根据孕前体重制订。按Carpenter⁃Coustan标准诊断为GDM的患者中70%~85%仅通过生活方式调整即可控制GDM；若采用国际DM与妊娠研究组的较低诊断标准，这一比例预计更高。建议总体健康人群在妊娠期和产后进行≥150min/周的中等强度有氧运动，最好分散在一周内进行。目前尚无充分证据表明何种特定运动方案对妊娠期高血糖相关结局影响最大，远程医疗干预措施显示了一定的有效性，降低剖宫产、胎膜早破、妊娠期高血压病或先兆子痫、早产、新生儿窒息和羊水过多的发生率。Ins应用于妊娠合并T1DM的管理，是GDM和妊娠合并T2DM管理的首选药物。Ins需求在妊娠晚期趋于平稳，Ins需求量的快速显著减少可能提示胎盘功能不全。妊娠合并T2DM患者较合并T1DM患者更容易达到最佳BG目标，但可能需要更高剂量的Ins，有时还需要浓缩Ins制剂。建议由具备相关专业知识的跨专业团队成员进行Ins管理。妊娠期的基础胰岛素选择包括甘精胰岛素（长效）、NPH胰岛素（中效）和德谷胰岛素（超长效）。地特胰岛素（唯一具有支持其妊娠期使用的随机对照试验数据的基础胰岛素）已被生产商撤市且不再供应。甘精胰岛素与NPH胰岛素比较，未增加不良胎儿结局，且甘精胰岛素在妊娠期被广泛使用。德谷胰岛素的长效作用（≥42h）可能在妊娠期带来挑战。由于其较长的半衰期（推荐的剂量调整间隔为3~4d），需要更缓慢的剂量调整。此外，当Ins需求急剧下降时，在产后可能出现低血糖。关于速效Ins的选择，门冬胰岛素和赖脯胰岛素被广泛认为在妊娠期间使用是安全有效的。在妊娠合并T1DM或T2DM患者中使用速效门冬胰岛素（速效门冬），与门冬胰岛素比较，胎儿生长和HbA1c水平相似；对妊娠合并T1DM患者的二次分析显示，与门冬胰岛素比较，使用速效门冬胰岛素可产生更高的TIR和更低的严重低血糖发生率。每日多次Ins注射与持续皮下Ins输注均为妊娠期合理的给药策略，二者均未显示出对另一方的优越性。AID系统已在妊娠期和产后阶段得到研究，目前美国食品药品监督管理局批准的AID系统（除一种已获FDA批准但尚未在上市的产品外）均未设计用于实现妊娠期特异性BG控制目标的算法。在使用辅助技术并由专家指导的情况下，对经过严格筛选的妊娠合并T1DM患者，AID治疗可能是合适的。磺酰脲类药物已知可穿过胎盘，并与新生儿低血糖发生率增加相关。目前尚无格列本脲长期暴露子代的安全性数据。与Ins比较，二甲双胍与新生儿低血糖风险降低和母体体重增加较少相关，但14%~46%的个体出现单药治疗失败。二甲双胍在多囊卵巢综合征患者中并未显示其在预防自然流产或GDM方面具有益处，且没有循证医学证据表明需要继续为这些患者使用二甲双胍。若使用二甲双胍可在妊娠早期停药，以避免BG突然恶化及高血糖症导致的畸形风险增加。妊娠属于酮症状态，妊娠合并T1DM或T2DM患者在妊娠期间发生DKA的BG阈值低于非妊娠状态。建议此类孕妇获取酮体检测试纸，并接受关于DKA预防和检测的教育。建议超重孕妇孕期增重6.8~11.3kg，肥胖孕妇增重4.5~9.1kg。目前尚无关于BMI>35kg/m2的孕妇在最佳增重与体重维持方面的充分数据。五、子痫前期和阿司匹林建议：23.妊娠合并T1DM或T2DM患者应从妊娠12~16周开始服用低剂量阿司匹林（100~150mg/d），以降低先兆子痫的风险（E级），162mg/d的剂量是可接受的（E级），该推荐与2025年ADA指南一致。六、妊娠期与非降糖药物的考量建议：24.对患有DM和慢性高血压病的孕妇，为获得更好的妊娠结局，建议将BP阈值<140/90mmHg作为开始治疗和调整治疗方案的标准（A级），若BP<90/60mmHg，则应降低治疗强度（E级）。25.妊娠期潜在有害药物（如ARB、ACEI、盐皮质激素受体拮抗剂）应在妊娠前停用，且避免用于有生育潜力、有性生活但未采取可靠避孕措施的人群（B级）。在多数情况下，降脂药物应在妊娠前停用，对有生育潜力、患有DM且未采取可靠避孕措施的性活跃人群，应避免使用降脂药物（B级），在某些情况下（如家族性高总胆固醇血症、严重高甘油三酯血症、既往有动脉粥样硬化性心血管疾病事件），当获益大于风险时，可继续进行降脂治疗（E级）。此处建议将启动或调整降压治疗的BP阈值设定为140/90mmHg，以确保表述清晰并与最新随机对照试验数据一致。删除了“为降低孕妇发生急进性高血压病的风险，建议将BP目标值设定为110~135/85mmHg”原证据等级A级的推荐，将严重高甘油三酯血症列为可能需要在妊娠期继续使用降脂治疗的额外因素。其余推荐与2025年ADA指南推荐一致。以140/90mmHg作为妊娠期轻度慢性高血压病治疗启动或剂量调整的阈值，可在不影响胎儿生长的情况下降低不良妊娠结局的发生率。2026年指南删除了“为降低孕妇发生急进性高血压病的风险，建议将BP目标值设定为110~135/85mmHg”的推荐。在妊娠期间，使用ACEI和ARB治疗是禁忌的。已知在妊娠期间安全有效的降压药物包括甲基多巴、硝苯地平、拉贝洛尔和可乐定，不推荐使用阿替洛尔。虽然在特定情况下（如慢性肾脏疾病和eGFR降低）可以安全使用低剂量利尿剂，但一般不建议在妊娠期间使用。对多数个体而言，降脂药物（如苯并吡啶酸、PCSK9疗法、贝特类药物）应在妊娠前或首次产检时停用。他汀类药物的致畸性风险似乎较低，但数据有限。对高风险孕妇（如具有动脉粥样硬化性心血管疾病或家族性高总胆固醇血症）病史者的风险与获益进行讨论。亲水性他汀类药物（如普伐他汀）可能比亲脂性他汀类药物对胎儿危害更小。对有严重高甘油三酯血症病史的孕妇，应监测TG水平，并在必要时实施营养干预以降低胰腺炎风险。七、产后保健建议：26.因产后IR急剧降低，对产后需要使用Ins的个体，其Ins需求量需要重新评估和调整。（C级）27.应为所有有生育潜力的DM患者讨论并实施避孕计划。（A级）28.建议所有DM患者尝试母乳喂养（A级），对有GDM病史的个体，推荐母乳喂养具有多重益处（A级），包括降低日后患T2DM的风险（B级）。29.产后保健应包括心理社会评估和自我保健支持。（E级）30.对近期有GDM病史的个体，在产后4~12周使用75gOGTT和临床适用的非妊娠诊断标准进行筛查。（B级）31.有GDM病史的个体应终身每1~3年进行1次T2DM或DM前期筛查。（B级）32.超重/肥