膝关节体格检查-简版#借鉴材料

1、膝关节体格检查除了现代影像学检查和详细的病史询问，定期和准确的体检对于膝关节疾病的诊断也非常重要。与其他骨科检查一样，它分为四个部分：观察、触摸、移动和测量，还包括膝关节的特殊操作检查和血管及神经检查。一.访问观察是通过目视观察患者的大体异常。建议在检查时完全暴露双侧膝关节，包括观察步态和姿势、关节畸形和活动范围以及局部情况，如颜色、疤痕和肿瘤。异常可以被进一步移动、触摸和量化。行走姿势称为步态。由于负重引起的疼痛，膝关节的特点是相位时间较短，负重时间较短，这就是“抗痛步态”。与此同时，有一种“保护性步态”，走路谨慎，步幅较短，步伐较慢，并且害怕绕着受影响的肢体旋转。当膝关节的屈曲和伸展受限时

2、，例如互锁关节，行走时膝关节僵硬，髋关节运动增加，身体摆动。所有这些都可以不同程度地表现为跛行。正常膝关节屈曲120 130，过伸5 10，膝关节屈曲90，腿内旋10，外旋20。检查两侧(图1)。畸形是指膝关节的外观改变超过正常的生理变化。当正常的下肢伸直时，内膝和内踝可以同时并拢。当膝盖的内侧可以闭合并且内踝分开时，膝盖翻转(“X”形腿)；内踝可以闭合，内膝可以分开，这是一个膝内翻(“O”形腿)(图2和3)。如果膝关节不能完全伸直，那就是屈曲畸形，这在急性损伤、游离体嵌塞、异常半月板和严重骨关节炎中更为常见。正常膝关节可能有轻微的过伸，但如果过伸角度过大，则为膝关节内翻，这在后交叉韧带损伤或

3、后外侧复合损伤中很常见。如有上述异常，可进一步进行仰卧位手动大体测量(详见定量诊断)。下肢的角度畸形在负重时更容易出现在双下肢的站立位置，所以站立位置的检查也很重要，可以通过双下肢全长站立位置的x光片测量来补充。图1图2图3下肢长度不相等会导致外观长度异常。它可能是结构性的或姿势性的，例如，髋的内收和外展以及骨盆的倾斜会影响下肢的外观。因此，在观察下肢长度时，有必要放松并伸直仰卧的膝盖，并比较双侧内踝的位置是否对称。如果受影响的膝盖不能完全伸直，可以将健康侧放在与受影响侧相同的位置进行观察。急性损伤时，由于下肢软组织肿胀、瘀血和膝关节腔积液，患肢周围可能变得较厚。然而，慢性病人表现出不同程度的

4、肌肉萎缩和肢体变薄。早期肌肉萎缩主要发生在股四头肌的内侧头，有时可通过目测发现，显示上部髌骨的腹肌是扁平的，在严重情况下，髌上大腿的周长变小，甚至涉及小腿，这可通过双边比较进一步测量(详情见定量检查)。急性损伤或慢性疾病可因不同原因导致不同程度的膝关节肿胀。膝骨关节炎的特征是膝关节的弥漫性肥大。关节积液或滑膜弥漫性增生可表现为膝眼和髌上囊局部肿胀，可通过髌骨浮动试验进一步证实(详见触诊)。半月板囊肿、腘窝囊肿和膝关节肿瘤在相应部位均可表现为肿块，其中一些在膝关节活动或站立时更为明显。第二，触诊首先，应在所有骨标记物上进行触诊，包括髌骨、股骨髁、腓骨头、胫骨结节、Gerdy结节、胫骨股骨关节线等

5、。重点检查触痛、皮肤温度和肌肉张力。温柔可以是分散的和有限的。有限温柔p急性损伤和感染会使膝关节皮肤温度升高。在急性损伤中，由于疼痛和血瘀，受影响肢体的肌肉痉挛和肌肉张力增加；当肌肉萎缩时，可能会出现肌肉松弛和肌肉张力降低。髌骨浮动试验检查膝关节是否有血肿或积液。仰卧，尽可能伸直和放松患肢。检查者张开左手握住髌上囊并向远端挤压，同时他的右手手指放在髌骨上方并向下挤压。如果感觉到髌骨可以撞击到股骨下部，并且有一种向上浮动的阻力感，这是积极的，这意味着关节腔中至少有超过50毫升的积液(图4)。图4三、动态诊断通过被动移动患者的膝关节，可以发现受伤的迹象，包括特殊的手动检查。(a)过度拉伸和屈肌测试

6、【过伸测试】当患者仰卧放松时，检查者伸直并抬高患肢，用另一只手按压膝关节近端，使膝关节过度拉伸。如果病人感到膝盖前部疼痛，这是积极的。提示前部组织受损或患病，如半月板前角损伤、脂肪垫或滑膜损伤或卡压综合征。【飞越试验】当病人仰卧放松时，检查者会使患肢膝关节极度弯曲，如果感到疼痛，则为阳性。根据疼痛部位，判断损伤。例如，前部疼痛考虑髌股关节损伤的可能性，后部疼痛考虑半月板后角损伤的可能性。(2)膝部伸展装置的检查髌骨研磨试验当患者仰卧时，检查者用一只手握住腘窝，另一只手放在髌骨上方，并指导患者主动伸展膝关节。如果有摩擦，那是积极的。提示髌股关节软骨表面受损变性。髌骨推断恐惧测试病人仰卧放松，膝盖

7、伸直。检查者将拇指放在髌骨的内边缘，轻轻地推出髌骨，或者告诉病人同时弯曲膝盖。如果病人表现出明显的恐惧或不适，股四头肌收缩将是积极的。这表明髌骨脱位在髌股关节损伤或髌骨内侧支持带损伤中更常见(图5)。图5图6图7(3)前交叉韧带检查前抽屉测试病人仰卧，臀部弯曲45，膝盖弯曲90，小腿以中性姿势旋转并放松。检查者用双手抓住胫骨近端，将两个拇指放在前关节线的水平，并施加向前的拉力。如果胫骨向前移动超过5毫米，则为阳性，表明前交叉韧带受伤。注意事项：建议两侧控制，排除多韧带松弛；正常情况下，股骨内侧髁应位于胫骨内侧平台(台阶征)后1cm处，这种关系应在检查前确认，否则后交叉韧带损伤将被误认为前交叉韧

8、带损伤；不能屈膝90%或肌肉紧张的急性损伤患者不适合。如有必要，他们可以在麻醉下进行手术，以提高检出率(图6)。拉克曼测试病人仰卧，屈膝30度。检查者用一只手握住远端大腿的前外侧以稳定股骨，同时另一只手握住近端胫骨的后内侧并施加向前的力。如果病人的腿直径相对较粗，他不能抓住它，他可以用手夹住小腿，放在胫骨后面。检查时，小腿应置于旋转中立位置。如果胫骨向前移动超过5毫米，则为阳性，表明前交叉韧带受伤。其敏感性和特异性均高达95%，是临床上最常用的前交叉韧带检查方法(图7)。(4)后交叉韧带检查后抽屉测试检查姿势与前抽屉测试相同，但施加向后推力。如果胫骨向后移动超过5毫米，则为阳性，表明后交叉韧带

9、受伤。这是评估单纯后交叉韧带损伤最敏感的测试(图倒置压力测试病人仰卧放松。考官将一只手放在膝盖内侧，另一只手放在外侧脚踝上。共同施加使膝关节外翻的压力。首先，弯曲30个膝盖，然后膝关节完全伸展(0)。如果中间的空间是开放的，它是积极的。只有30个呈阳性，表明是简单的外侧副韧带损伤。如果0和30个位点均为阳性，则表明外侧副韧带和后外侧复合体受损，并且通常同时涉及后交叉韧带(图9)。图9外翻应力测试反向应力测试(7)半月板检查麦克默里测试病人仰卧放松。考官用左手握住近端膝关节，用右手握住脚踝。当检查内侧半月板时，膝关节处于极端屈曲位置，胫骨向外旋转并轻微外翻，膝盖逐渐被动伸展。当检查外侧半月板时，

10、膝关节处于极端屈曲位置，胫骨向内旋转并轻微外翻，膝盖逐渐被动伸展。膝盖伸展时疼痛或弹跳是积极的。如果阳性外观出现在膝关节极度屈曲或膝关节初始伸展阶段，则表明半月板损伤靠近后部；如果出现在膝盖伸展位置附近，则表明受伤部位靠近前方(图10)。四.定量诊断图10(一)周长测量股四头肌应该用卷尺测量，距离髌骨近端10-15厘米。小腿肌肉萎缩的测量应该用卷尺在距离髌骨远端10-15cm处进行。测量应该在膝盖伸直，肌肉完全放松的时候进行，并且应该比较两边。(2)内外转向力线的测量【解剖轴和胫股角】长骨的解剖轴是指长骨的长轴，即由各截面中心点连接的轴。冠状面上胫骨和股骨的解剖轴之间的角度是胫骨股骨角度，平均为174。当膝盖外翻时，胫股角减小，而膝盖外翻(图11)。【机械轴】股骨头中心点和踝关节中心点之间的连线通常穿过膝关节中心点。当膝盖外翻时，膝