弥漫性轴索损伤的护理查房

1、弥漫性轴突损伤的护理检查室，李素华2016630，主要内容，1，病情介绍，3，护理诊断，2，疾病相关知识，4，护理措施，病史报告，患者：毕炳南，男，53岁。 因“摔伤全身需要一个多小时”于2016年5月27日住进ICU时，T:36.7； P:69次/分钟R:19次/分钟BP:125/73mmHg。 浅昏迷，双瞳孔不等大，左：右4:3mm，左侧光反应迟钝，右侧光反应敏感，颈软，无抵抗，右上肢刺痛定位，左侧活动差，未引起两侧病理症状，脑膜刺激症(-)gcs评分7分。 (语言1分，开眼1分，运动5分)，病史报告显示，患者病情平稳，6月7日从ICU转入本科时，呈浅昏迷状态，从口鼻腔吸出大量黄白痰液。

2、痰培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，出现中度发热。 谁能告诉我，他怎么了，辅助检查，头部CT是：弥漫性轴突损伤了外伤性蛛网膜下出血左侧颧骨骨折。 胸部CT显示：肺挫伤。 实验室检查，5月27日，根据血液检查报告，WBC:9.31*109/L NEUT336089.6%； PLT:68*109/L； 6月4日电解质：钠122.5mmol/L、氯89.7mmol/L、钙2.03mmol/L6月20日血液检查：白血球11.95*109/L； 中性细胞数9.99*109/L； 中性细胞比率83.6%6月22日肝肾功能为：总蛋白62.8g/L，肌肉肝43umol/L，治疗措施，1 .多参数监视器监视生命体

3、征，记录出入量，保持循环系统稳定2 .以低流量持续吸氧，保持呼吸道通畅，吸痰3 .以少量脱水.相关知识，弥漫性轴突损伤(DAI )也称为弥漫性脑白质伤，是以特殊外力的机制脑内发生的神经轴突断裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型的临床表现。 DAI的诊断和治疗困难，无论是单独发生，还是重度脑挫伤、脑干血管损伤和脑深部出血等同时发生，预后都很差。 临床表现、意识障碍DAI有原发性昏迷，多数患者昏迷时间长，恢复缓慢或不完全。 约4%-32%的患者可以具有中间觉醒期。 早期出现脑强直和脑干症状：瞳孔变化为34%至51%的患者有瞳孔变化，瞳孔大时小，光反射消失。 生命体征会改变呼吸的不规则性，

4、呼吸会变快或慢，脉搏会不规则地变快，血压会变高，体温会变高。 肌张力高，有上肢弯曲内旋、下肢过伸、痉挛、偏瘫。辅助检查、CT扫描结果与临床症状不成比例，是本病的特征。 大脑半球实质内，脑干和小脑等处多发性小出血灶伙伴有脑组织弥漫性肿胀，伴蛛网膜下出血，显示没有局部占位效果。 MRI诊断敏感性优于CT检查，患者的CTA片、护理诊断、1 .意识障碍2 .换气障碍2 .清洁呼吸器的无效3 .体温调节无效：体温过高4 .营养失调：低于身体需要量5 .肢体废用综合征的危险6 .皮肤完整性障碍的危险7 .潜在并发症：感染(肺部、泌尿系)。基础护理、专业护理、意识障碍：与重度脑损伤有关；1 )严格观察患者的

5、意识、瞳孔、生命体征的变化。 准时进行玻璃评分，判断昏迷度。 专科护理(2)按照医生的指示按时使用脱水剂，观察用药后的反应。 (4)躁动时适当约束，观察约束部位的皮肤情况。 护理评价：患者现在处于昏迷状态，清扫呼吸器无效，不能自主排出：痰液，保持呼吸器通畅，防止大脑缺氧。 1 .随时去除呼吸器分泌物、呕吐物。 2、翻身的时候拍拍背，呼吸器的痰痂松弛，引流变得容易。 3、吸痰前要吸纯氧，过度通气，每次吸痰时间为15秒，防止大脑缺氧。 4、痰液粘稠时，呼吸道潮湿或雾化后吸入每48小时一次。护理评价：呼吸道无痰，体温过高：与脑损伤引起的下丘脑体温调节中枢障碍有关，护理措施： 1、定时测量体温，体温过

6、高时，根据医生的指示观察物理或药物降低温度的效果。 2、按照医生的指示使用冰毯或冰帽，减少脑的氧气消耗，实施脑保护。 注意防止并发症的发生。 护理评价：体温现在正常，营养不良：低于身体需要量-与断食和肠道功能障碍有关，1、按照医生的指示尽快给予鼻通流质，转移到高蛋白食物，保证胃肠营养的热卡供给。 3 .保持输液和静脉营养的通畅。 护理评价：患者目前口腔饭量正常。肢体废用综合征的危险：与身体活动障碍有关，1 .按摩瘫痪肢体，每2小时，每10-30分钟促进肢体血液循环，2 .进行肢体被动运动，每天3次，特别是关节部，保持功能部位，防止关节僵硬，3 .穿着“丁”字鞋， 防止腿松弛的护理评价：无肌肉萎

7、缩和关节僵硬，皮肤完整性受损：与长期卧床有关，护理措施1，继续使用气垫床2，定时翻身3，以床为单位和衣服保持清洁干燥。 4 .仔细观察皮肤情况，严格轮班，定期评估压疮危险。 护理评价：没有发生压疮，潜在并发症：感染(肺部、泌尿系)脑疝、便秘，1、按医嘱给药，并观察体温。 2、加强口腔护理，吸痰、翻身拍背部，在尿道口护理Bid，定期更换防逆流袋。 4、仔细观察意识瞳孔的生命体征和肢体活动情况，发现异常后立即报告医生的处理。 5、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。 根据需要，给药软便剂或腹泻剂。 吃高纤维素、低脂肪、高蛋白，高卡路里，容易消化的饮食。 护理评价：患者肺部感染得到控制，无泌尿系感染，无脑疝，大便正常。 管道护理、管放置时间、记录、观察、无菌、流利、固定、专业护理、体位、脑损伤和手术患者，抬起床头，将1530度头向一侧倾斜，有助于静脉回流减轻脑水肿、降低颅内压、增加肺部通气量、减少胃内物反流呼吸器。康复护理、DAI患者提倡早期高压氧治疗的每天检查房间，交换，观察病情，在护理操作时反复叫患者的名字，加强与患者的交流，给家属以耳边和患者反复说话，指导他们听喜欢的音乐的痛觉和冷温刺激受伤后立即给予功能卧位，意识恢复后，尽快开始被动运动，慢慢训练起床，起床，保持平衡走路等功能。 患者意识清醒，生命体征平稳，呼吸道少量痰咳，左侧肢体肌力四级，右侧肢体活动正常，能在以下狭小