基底动脉尖综合征

1、中山大学姬伯医院神经内科沈庆余。基底动脉尖综合征(TOBS)最早是由卡普兰在1980年提出的，约占脑梗死的7.6%，占7.6%。Caplan根据其临床表现分为两组，即中脑和丘脑损伤的脑干头端梗死和内侧颞叶和枕叶损伤的大脑后动脉梗死。随着影像学的发展，尤其是磁共振成像的临床应用，经相关局部解剖学证实，小脑上动脉起源于基底动脉尖，沿小脑幕腹侧向外分布，分布于小脑上核、小脑延髓深核、齿状核等中央核，以及脑桥头端被盖部、脑桥中脚和中脑尾端被盖部外侧部。大脑后动脉在脚池中向外，转向大脑脚周围的外侧，穿过海马旁回沟，沿马沟返回，直至进入胼胝体受压后的距离沟。分为两个终末支：顶枕动脉和距离沟动脉。大脑后动脉

2、的皮质支分布在颞叶底部和枕叶内侧，包括海马旁回和海马旁回、枕颞内侧、舌侧回、扣带回峡部、楔形叶、前楔形叶后部1/3和顶上小叶后部。大脑后动脉的中央支起源于其环和主干，丘脑由丘脑穿通动脉支配，该动脉供应内侧丘脑核和中线核的下半部，以及中央核和内侧大脑后核以及丘脑膝。TOBS是由左右大脑后动脉、左右小脑上动脉和直径在2厘米以内的基底动脉顶部的交叉点处的血液循环障碍引起的。通常有16条膝状动脉供应枕部和外侧丘脑核。脉络膜后动脉分为内侧组和外侧组，供应背外侧丘脑核、丘脑枕部和膝状体。支配中脑的血管与脑干的其他部分略有不同。侧枝正中动脉通过大脑后动脉环或后交通动脉根部的小分支在脚窝形成动脉丛，然后从丛分

3、支进入后穿支以供应中脑的侧枝正中区。旋短动脉起源于大脑后动脉环、小脑上动脉近端段和脉络膜后动脉，供应足底外侧黑质、覆盖物外侧部分、外侧丘及其周围网状结构。旋长动脉是小脑上动脉和大脑后动脉的四支动脉的分支，供应上丘和下丘。病因及危险因素，TOBS的主要疾病是脑栓塞，约占61.5%，主要为心源性，其次可能是由动脉粥样硬化斑块脱落引起。有学者研究了10例单纯小脑上动脉闭塞引起的小脑梗死的病因。七名患者有房颤史，一名有心肌梗死史。血管造影显示这8名患者没有动脉硬化的迹象。Finocchi等人报道，一组TOBS患者有房颤病史，多普勒检查显示颅内和颅外动脉无明显变化。接着是脑血栓。一些病人的病因不明。危险

4、因素与中风相似，最常见的是原发性高血压，其次是心脏病(房颤、心肌梗死等)。)、糖尿病、动脉炎、吸烟、酒精中毒、高脂血症等。临床特征：TOBS是一种特殊类型的缺血性脑血管疾病。由于TOB区的局部解剖特点，该区经常有两个或两个以上的具有不同临床表现的血液循环障碍性梗死。大多数学者将其表现分为两组：脑干梗死和大脑后动脉梗死。因为供应脑干头端的血管大多是深穿透的麸皮两例上睑下垂伴垂直固定障碍为核损害，涉及动眼神经群的上直肌核、下直肌核和上睑提肌核，而内直肌核和下斜肌核相对不受影响。由于上直肌核和下直肌核位于动眼神经核的上端，它们首先受到影响，而上睑提肌核是单一的，因此一些损伤也会引起两次上睑下垂。瞳孔

5、不正常。当中脑导水管腹侧缺血时，瞳孔反射弧的传入纤维从视束至东西核段受损，瞳孔常出现异常，如圆瞳孔。塞尔霍斯特等人认为，东西核包含上下两组细胞，每组细胞支配同侧瞳孔虹膜。当两组病变不同时，表现为瞳孔异常。整组受累的东西向核表现为瞳孔扩大和对光的反应消失。若伴有意识障碍，易误诊为脑疝，应予以鉴别。识别要点：1。意识障碍持续时间长，但程度相对较轻；脱水治疗后，意识和瞳孔的变化没有改善；3.脑CT显示大脑半球无病变，中线无脱位。其他生命体征稳定；5.轻度身体障碍。意识障碍和幻觉，TOBS常引起不同程度和性质的意识障碍，其发生率为文献记载的77.0%，一般持续6h3d。意识恢复后，肢体运动感觉大多恢复

6、正常或基本正常。Facon等人认为基底动脉尖梗死患者最突出的症状是过度睡眠和动眼神经麻痹。意识障碍是由中脑网状结构和/或丘脑非特异性核的损伤引起的，它们都是非特异性投射系统的一部分。板状核是丘脑的起搏器，控制大脑皮层的电活动。网状核改变和调节丘脑和皮层之间的冲动。巴塞蒂等人认为丘脑在睡眠调节中起着重要作用，而对丘脑中央区的梗塞会导致过度睡眠。TOBS患者可能有视觉幻觉，卡普兰称之为“大脑和足部幻觉”。病人生动地描述了幻觉，但他们知道这不是真的。如果幻觉只发生在晚上，那就叫做“黄昏幻觉”。这些幻觉的病理解剖和病理生理学尚不清楚，有人认为它们可能与中脑网状结构异常和丘脑皮层下核和枕核传导阻滞有关。

7、具有异常内脏行为的脑干头端梗死患者可能具有异常内脏感觉和运动。脑干网状结构是内脏感觉上行束和调节内脏活动下行束之间的转换站。外侧下丘脑的传出纤维主要终止于中脑的网状结构。背内侧丘脑核与前额皮质、下丘脑、杏仁核、黑质、前中央回和其他丘脑核相关，被认为是内脏和躯体冲动复杂整合的中心。Potter等人报道，单侧损害背内侧丘脑核导致同侧嗅觉功能下降。Rousseaux等人报告了一个由双侧背内侧丘脑核和板状核损伤引起的持续性嗅觉和味觉障碍的病例，并伴有体重减少。大脑后动脉梗塞，其主要特征是视力障碍和行为异常。Martin等人报告说，这一地区的梗塞占TOBS的35%。视觉障碍可表现为视力丧失、半盲或皮质盲，少数为闪光幻觉、视觉扭曲、视觉失认症等。行为异常包括巴林特综合征、记忆力减退、人格改变、激越性谵妄等，通常由双侧梗死引起。影像学检查显示双侧丘脑对称成蝶形低密度灶，大多位于丘脑中央，主要局限于中央核和板状核之间。除了丘脑梗死外，小脑、枕叶、中脑和内侧颞叶也常见梗死，但检出率较低，主要是由于小脑、枕叶、中脑和内侧颞叶的梗死Sato等人通过血管造影证实，84.6%的患者在基底动脉尖2厘米直径内有血