急性呼吸循环衰竭的早期识别与救治.ppt

1、常见的急性危重症的识别和处理，一是常见的急性危重症范畴，急性危重症通常指患者的器官衰竭，包括“六衰”在内的心力衰竭器官数量越多，病情越严重(两者以上称为“多器官功能衰竭”)，但最严重的情况是心脏过度骤停1、脑功能不全：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、重度脑挫伤、脑死亡等。 2、各种休克：各种原因引起的循环功能不全最终表现为有效的血液容量减少、组织灌注不足、细胞代谢障碍和功能障碍的综合征。 休克的常见病因可分为创伤性、出血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3、呼吸衰竭：包括急性和慢性呼吸衰竭，根据血液气体分析结果分为型呼吸衰竭(单纯低氧血症)、型呼吸衰竭(同时伴有二氧

2、化碳积存)。 4、心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、心力衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。 5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝硬化和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭：急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。 7、有生命危险危重症的5种表现，A.Asphyxia窒息和呼吸困难(常见的胸部贯通伤、气胸或上r闭塞) B.Bleeding大出血和休克(短时间内急性出血量800ml)C.C1:Cardiopalmus心悸或C2:Coma昏迷d 发生死亡(心脏停止时间为810分钟以下)二、急性危重症的迅速识别点生命“八征”(t、p、r、BP、c、a、u、s )，通过生命“

3、八征”的重点体格检查，患者是否属于急性危重症t、p、r、BP、c、a、u、s 1、体温(t ) :正常值为3637； 体温超过37称为发热，低于35称为低体温。 2、脉搏(p ) :正常60100次/分，有力同时听诊心音，心率整齐，清晰，有力，听不到杂音。 3、呼吸(r ) :正常1428次/分，平稳同时听诊双肺，呼吸音清，未闻及干湿罗音。 4、血压(BP ) :正常收缩压100mmHg或平均动脉压70mmHg (平均动脉压扩张压1/3脉差压)低于该数值的话，应考虑休克的可能性的扩张压超过90mmHg就称为高血压。血压BPbloodpressure、生命八征(1)、2、3、4、体温Ttempe

4、rature、呼吸Rrespiration、脉搏Ppulse、5、意识(c ) :正常意识清晰，答案流动，采用格拉斯哥得分的9分患者烦躁多呈现休克早期的意识是模糊的还是睡着的，表示处于昏睡状态。各种急性重症末期出现昏睡，分为浅昏睡(刺激没有醒来的反应)、中等昏睡(没有反应)和深昏睡(没有肢体反应)三种程度6、瞳孔(a ) :正常直径35mm，两侧等圆对光反应敏感，瞳孔散大和固定表示心跳停止，瞳孔缩小表示有机磷和药物中毒，其大小为脑疝形成。 7、尿量(u ) :正常30ml/h； 不到25ml/h称为尿少，不到5ml/h称为尿闭，提示发生脱水、休克或急性肾功能衰竭。 8、皮肤粘膜(s ) :皮肤

5、苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和嘴唇甲床紫绀提示缺氧的皮肤粘膜黄染可能由肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸引起的皮肤粘膜的广泛出血说明血液凝固功能障碍，提示发生DIC (全身弥漫性血管内凝固)。、皮肤粘膜skinmembrane、生命八征(2)、2、3、8、意识Cconsciousness、尿量Uurine、瞳孔Aappleofoneseye、三、急症的处理技术、急症的医学专业特征、突发性、不可预测、病情变化而救命病情稳定后病因时限紧迫，病情进展快，预后差，应争分夺秒，应加强时间观念，在“时间窗”内尽快实施目标治疗重视器官功能，预防多器官功能障碍，综合分析和支持治疗，1、最重要的专业想法对于有生命危险的

6、急症患者，必须先从“开枪”开始“瞄准”，即，判断，没有诊断对症，但是，暂时没有为了救命而治疗，也就是说，要从“救人”开始“治疗”，并且患者的病情按轻重缓急分为五种，、(non-emergencypatient )、(non-emergencypatient )，510分钟内接受病情的评估和急救措施，30分钟内接受急救检查和急救处理，30分钟到1小时就能接受急救处理可以根据当时的急救治疗情况适当地延期诊疗，包括刻不容缓的救治、心肺复苏、生命危险的患者、生命危险的紧急患者、暂时没有生命危险的紧急患者、普通的急救患者、非急救患者，(1)先从“开枪”开始“瞄准”！ a、呼吸困难(Asphyxia )坐

7、在座位上马上打开呼吸道有效地吸入氧气，(2)先从“开枪”开始“瞄准”！ b、大出血(Bleeding )立即完全止血，建立静脉通路快速补充液扩张，(3)先“开枪”再“瞄准”！ C1、心悸(Cardiopalmus )坐在座位上有效地吸入氧气形成静脉通路，(4)先“开枪”再“瞄准”！ C2、神志不清(Coma )打开气道，有效地吸入氧气，确立静脉通道，(5)先从“开枪”开始“瞄准”！ d、濒死状态(Dying )立即求助，仰卧位尽可能快地用徒手心肺复苏电击去除复苏药，2、最基本的5种急救措施适用于紧急重症： (1)体位仰卧位、侧卧位或坐位(2)开放呼吸道确保气道(3)有效氧鼻导管或面罩(3)。

8、建立静脉通道必须顺畅可靠(5)纠正水电酸碱平衡的静脉输液(多种选择平衡盐水和糖水)常见水电酸碱失衡类型：水失衡是脱水(绝食、腹泻等原因)、血容量不足(发生各种休克)， 或者相反地是水中毒(稀释性低血钠)、血容量过多(急性肾功能衰竭、急性左心衰竭)的低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等电解质的不平衡酸碱失衡，如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱广义ABCD“通配符”急救流程：所有急性重症a .判断气道：迅速判断，患者昏睡后气道b .呼吸：氧气人工呼吸c .循环：心血管血液d .评价：急救流程中不断地监视检查和在床旁生命的八个特征.开放气道Airwayopen 立即呼吸道开放，第二阶段呼吸Br

9、eathing有效吸氧人工呼吸，第三阶段循环Circulation心脏(离心力、心率)血管(有无出血)血液(量和质)，第四阶段评价Diagnoses生命八征心电监视器脉氧饱和度，b、c、d，通配符的救治措施和狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏a的判断气道：徒手开放气道b呼吸：口口口口口口人工呼吸c循环：胸外心脏压迫d电击除颤复苏药(高级)，5，现场急救“七大”的基本技术：医务人员必须掌握的基本工作，通过长期模拟训练伸出手。具体有两种与心肺复苏相关的基本操作技能，四种与创伤急救相关的技能，分别是： (1)基础生命支援(BLS ) :现场心肺复苏的基本操作技能有三项技术a .徒手心肺复苏AB

10、Cb .电击除颤d (及心电图识别) c .复苏药(及气管插管) (2)基础创伤急救(BTLS ) :创伤的现场急救基本操作技能共4项， 被称为外伤的四种急救基本技术d .止血e .绷带f .固定g .搬运6，各种支持疗法和高级手段：呼吸支持人工呼吸器、人工肺循环支持强心、休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持颅压下降、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、肝脏保护药物，总结通过所谓的生命“八征”(包括t、p、r、BP、c、a、u、s )的重点体格检查，迅速识别患者是否属于常见的急性重症“六衰”范畴。 关于紧急危重症的应对技术，最重要的想法是“开枪”和“目标”，请记住采用最基本的

11、五种急救第一措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”的基本技术，以及各种支援疗法和高级手段。 呼吸循环衰竭早期识别和救治、新陈代谢是所有生命活动的基础，脂肪、糖、线立体、三羧酸循环、ATP、O2、有氧代谢生命活动的能量源、蛋白质、氧在体内的摄取、输送全过程，呼吸衰竭、血氧分压、循环衰竭、组织灌注不足、组织缺氧、细胞缺氧各种原因引起的肺通气和(或)通气功能的严重障碍，在安静状态下无法维持充分的气体交换，成为低氧血症伴有(或不伴有)高碳酸血症的原因，引起一系列病理生理变化和相应的临床表现综合征。 临床表现无特异性，明显依赖动脉血气分析：排除海面、安静状态、呼吸空气条件下PaO250mm

12、Hg、心内解剖分流和原发性心排血量下降等因素。 呼吸衰竭的定义：内容如下： (1)病因(2)临床表现(3)检查(5)治疗(6)预防(7)如何早期识别，(1)病因，1 .呼吸道病变支气管炎症、支气管痉挛、异物等堵塞呼吸道，引起通气不足，气体分布不均匀引起通气/血流比例失调2、肺组织病变肺炎、重度肺结核、肺气肿、分散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征(ARDS )等，能够引起肺容量、通气量、有效分散面积的减少，通气/血流比例失调能够引起肺动脉样分流，引起缺氧和二氧化碳储存。 (1)病因，3 .肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗塞等，使一部分静脉血流入肺静脉，产生缺氧。 4 .胸廓病变，如胸廓外伤、手术创伤、气

13、胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺扩张，通气减少的吸入气体不均匀影响通气功能。 5 .神经中枢及其传导系统呼吸肌病脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢的小儿麻痹和多发性神经炎导致的肌肉神经接头块损害影响传导功能的重症肌无力和呼吸动力等，引起通气不足。 (2)临床表现，1 .分类(1)根据动脉血气分析的不同类型的呼吸衰竭缺氧CO2积存，或者伴随co 2降低的类型可见于换气功能障碍(通气/血流比例失调、分散功能障碍和肺动静脉样分流)的病例。 型呼吸不全系统肺泡通气不足引起的缺O2和CO2积存，单纯通气不足，缺O2和CO2积存程度平行，伴有换气功能障碍，缺O2更严重。 只要增加肺

14、泡的通气量，根据需要加氧治疗并纠正。 (2)临床表现，(2)按病程分类，可按病程分为急性和慢性。急性呼吸衰竭是上述5种病因的突发原因，导致通气、通气功能严重损害，突然发生呼吸衰竭的临床表现，如脑血管事故、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，如果来不及采取紧急措施，就会威胁患者的生命。 慢性呼吸衰竭多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病、重度肺结核等，呼吸功能障碍逐渐恶化，有时缺乏O2，有时伴随CO2的积存，但通过机体的代价适应，可以从事日常活动。 (2)临床表现，2 .症状除原发症状外，主要是缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、急促、精神神经症状等并发肺性脑病时，也有消

15、化道出血。 3 .体检发现口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、浮肿、振翅震颤、视神经乳头浮肿等。 (3)检查、1 .血气分析安静状态吸气时动脉血氧分压(PaO2)6.7Kpa(50mmHg )为型呼吸衰竭，单纯动脉血氧分压降低为1型呼吸衰竭2 .电解质检查呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒的情况，多伴有高钾血症的呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒的情况3、痰液检查痰涂片和细菌培养的检查结果有助于药物的指导。 4 .其他检查，如肺功能检查、胸部影像学检查等，根据核电站的发病有相应的发现。 (4)诊断、本病的主要诊断依据是，急性溺水、电击、外伤、药物中毒、严重感染、休克等慢性多继发于慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸

16、系统疾病。 临床表现与血气分析相结合有助于诊断。 (5)治疗，1 .首先积极治疗核电站，并发细菌等感染时使用敏感抗生素，消除诱发因素。 2 .保持气道通畅和有效通气量，给支气管痉挛和祛痰药，如沙丁胺醇(舒喘灵)、硫酸丁胆碱(玻利维亚)痉挛、乙酰半胱氨酸、盐酸氨苄西林(沐浴剂)等药祛痰。 必要时请静脉滴注肾上腺皮质激素。 3 .要纠正低氧血症，要用鼻导管和口罩吸入氧气，伴有严重的缺氧和二氧化碳积存，有严重的意识障碍，出现肺性脑病时要用机械通气改善低氧血症。 4 .纠正酸碱失衡、心律失常、心力衰竭等并发症。 (6)预防，1 .减少能量消耗，消除支气管痉挛，消除支气管粘膜水肿，减少支气管分泌物，降低

17、气道阻力，减少能量消耗。 2、改善机体营养状况，增强营养，提高糖、蛋白及各种维生素摄取量，必要时可静脉滴注复合氨基鼓、血浆、白蛋白。 3 .每天坚持呼吸体操，增强呼吸肌的活动功能。 (7)如何早期识别呼吸衰竭，存在自主呼吸的患者，呼吸频率的变化是病情变化的敏感指标。 健康者安静地呼吸时，呼吸频率为1620次/分钟。 呼吸频率的降低和增加都是疾病引起的病理生理变化。一、呼吸频率，呼吸监测，缺氧代谢性酸中毒发热，一.呼吸频率增加，提示：身体启动呼吸代偿机构，病因：建议：行动脉血气分析，呼吸监测，二.呼吸频率慢，提示：呼吸中枢病变或被抑制，建议：需要分析行动脉血气时进行头部CT，呼吸监测1、氧分压(

18、PaO2)、二、反映动脉血气分析、肺氧结合功能的重要指标是海面呼吸空气正常值： 80100mmHgPaO260mmHg呼吸衰竭吸氧时： PaO2？ 呼吸监测，2 .氧气指数，正常值300300呼吸衰竭病史，300为ALl (急性肺损伤) 200为ARDS (急性呼吸窘迫综合征)，氧气指数： PaO2Fi02，呼吸监测，血气分析报告必须注明吸氧量，例如肺部感染，吸氧量3L/min， 血气分析结果： PaO273mmHg计算：吸氧浓度(Fi02)21吸氧流量4213433吸氧指数(PaO2Fi02)73/0.33=221，诊断：急性呼吸衰竭、呼吸监测、3 .二氧化碳分压(PaCO2)，反映肺通气功能的重要指标为酸碱正常值： 3545mmHg35mmHg通气过剩，呼吸性碱中毒45mmHg通气不足呼吸性酸中毒80mmHgCO2麻醉，4 .碱度(PH )，反映血