坏死性筋膜炎护理查房ppt课件

1、护理检查室，2016.04，病床编号：冯*性别：女性年龄： 60岁住院号码*诊断： 2型糖尿病，急性坏死性筋膜炎，低蛋白血症，胆囊息肉，两侧甲状腺结节，颈动脉硬斑，贫血，患者基本信息。 、简历、现病史和心理社会史，患者伴颜面浮肿和背部感染2周，门诊以“糖尿病”于2015年10月16日入我院十八个病区。 住院后初步诊断2型糖尿病、背部皮肤感染。 入院时患者自觉乏力，口干多饮，四肢麻痹，体温： 36.8，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压140/56mmhg 背部可见皮肤红肿，面积约10*20厘米，皮肤多破裂，有大量黄色脓性分泌物，双下肢无水肿。 足背动脉搏动正常。 住院时检测床边血糖23.2m

2、mol/L，按照医生指示缓慢注射生理盐水40ml中性胰岛素20，40 ml小时微型泵，检测二级护理、创面换药、糖尿病饮食、床边血糖q2h、磷霉素针的抗感染治疗。 的双曲正切值。 现病史和心理社会史，住院后体温测定为38.138.4。 物理降温后，体温稍下降入院当天测定床边血糖19.5mmol/L，胰岛素泵4个单位饭前注射血糖控制，基础率12单位，次日测定床边空腹血糖14mmol/L，床边饭后血液11.111 按照医生的指示给胰岛素泵注射5个单位的饭前血糖进行控制，基础率为16.5单位的血糖值5am.9am.1pm.7pm.10月20日：床边空腹血糖值5.6mmol/L，床边饮食后血糖值11.1

3、13.6 mmm 检查：白血球数14.1*109/L，血红蛋白99g/L，白蛋白16.1g/L，总蛋白46.1g/L，按医生指示滴注白蛋白针10g。 肌电图报告了神经源性障碍。 小器官彩超示双侧甲状腺结节。 x线胸片：双肺炎症，右侧胸腔积液，左侧胸膜反应，腹部彩超：胆囊息肉。 10月22日：血常规：白血球数6.80*109/L，血红蛋白96g/L肝功能：白蛋白21g/L，总蛋白50.2g/L10月24日：白蛋白21.5g/L，总蛋白51.5g/L，按照医生的指示打开白蛋白针10g 现病史和心理社会史，10月26日：床边空腹血糖9.8mmol/L，床边饮食后血糖5.710.1mmol/L，患者背

4、部皮肤感染，需要切开排脓。 烧伤科医生就诊后转入我科，转入时血压： 113/56mmhg，体温： 37，心率72次/分，呼吸19次/分，双肺无罗音和哮喘音。 背部可见皮肤红肿，面积约10*20厘米。 皮肤多破裂，有大量黄色脓性分泌物，面部和眼皮浮肿，双下肢稍浮肿，足背动脉搏动正常。 患者担心生病，诉说乏力，口干多饮较前好转，背部创面痛1分。现病史和心理社会史，当天17:05分在局部麻醉下行背脓肿切除加VSD引流，手术后19:00回到病房，术后诊断： 2型糖尿病，急性坏死性筋膜炎，低蛋白血症，胆囊息肉，两侧甲状腺结节，颈动脉硬斑，贫血。 把外周静脉补充液带回去，用一根背VSD引流管。 按医嘱接受

5、二级护理、糖尿病饮食、心电监护、补液营养抗炎(玻璃纸欣针、左氧氟沙星针)治疗。 胰岛素泵控制5单位饭前血糖值，基础率16.5单位。 测定空腹和吃完饭后的血糖值。 术后体征平稳，创面疼痛1分钟，VSD光滑，引流脓血性液体200ml。现病史和心理社会史，术后实验室检查白细胞数为4.9*109/L，血红蛋白85g/LVSD引流脓血性液体180ml。 白蛋白25.2g/L，总蛋白53g/L创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。 每天VSD引流脓血性液体为140ml200ml .现病史和心理社会史，11月02日16:30在局部麻醉下接受第二次VSD交换术，手术于17:45返回病房，术后诊断相同。 把外周静脉补

6、充液带回去，用一根背VSD引流管。按照医嘱进行二级护理、心电监护、补液抗炎(程序欣针)营养治疗、胰岛素泵6个单位饭前注射控制血糖，基础率16.5个单位。 测定空腹和吃完饭后的血糖值。 术后生命体征平稳，每天VSD流脓血性液体的为38ml190ml .现病史和心理社会史，11月07日血液检查白细胞数为3.8*109/L血红蛋白105g/L，血清白蛋白30.2g/L，总蛋白61.4g/L，葡萄糖、现病史和心理社会史，11月10日8点50分在局部麻醉下加上背部脓肿扩大和第3次VSD引流术，术后10点回到病房，术后诊断：同前。 把外周静脉补充液带回去，用一根背VSD引流管。 按医生指示进行二级护理，接

7、受补液、营养、抗炎(程序欣针)治疗。 胰岛素泵控制4个单位的饭前血糖值，基础率为16.5单位。 术后体征平稳，VSD引流80ML黄色液体。术后每天用VSD引流脓血性液体，10ml58ml.11月18日上午停止VSD引流，继续用庆大霉素换药治疗，患者诉说没有不舒服感，观创面完全包扎干燥。 11月24日创面分泌物培养无细菌生长11月28日控制胰岛素泵5.5单位饭前血糖，基础率为19单位。 12月4日按照医生的指示，停止胰岛素泵，控制血糖，和诺尔进行尖锐的30针16-4-14iu三餐前皮下注射。现病史和心理社会史，12月12日患者自动出院，出院时患者生命体征正常，背部创面清洁，皮瓣成活良好，伤口肉芽

8、通红，坏死组织脱落。 创面未完全愈合，创面培养无细菌生长，疼痛0分钟，吃糖尿病饮食，大便通畅，尿色清晰。 活动自由，情绪稳定。 面部双下肢浮肿消失了。 测定床边血糖，空腹时7.6mmol/L，饭后7.8mmol/L。既往病史，患者健康，否认其他“高血压”等慢性疾病史。 否认心、脑、肺、肾等重大器官疾病史，有青霉素和头孢菌素过敏史，出现头晕。 否定食物过敏史。 个人和家族史：患者当地，小学文化，退休工人，24岁结婚，丈夫健康，父母去世年，具体死因不明。 兄妹5人健康，否认二系三代遗传性和传染性疾病的历史学家。 生了一个女孩，很健康。 家庭关系缓和。二、护理问题、护理措施及评价：2015年10月2

9、6日术前： P1:PC感染/细菌感染相关P2:PC高血糖/糖尿病相关P3 :不安/手术相关P4 :知识不足/疾病、手术、饮食等相关信息不足P5 :皮肤完整性障碍/与患者背部广阔的皮肤软组织坏死相关的P6的舒适变化/与患者全身瘙痒相关的P7体液过多/与患者低蛋白浮肿相关的P1 :与PC感染/细菌感染相关的：1.仔细观察体温、脉搏变化、原发感染灶的处理效果等2 .加强管道护理，进行严格的无菌操作3 .按照医生的指示正确应用4 .加强营养支持5 .维持正常体温，高热时物理降温，按医生指示用药6 .立即采集血液培养、创面培养，异常立即通知医生。 评价：术前不停止，体温正常，p2 :与PC高血糖/糖尿病

10、有关，1 .仔细观察血糖变化，按照医生的指示测定空腹和餐后血糖，2 .按照医生的指示使用降血糖药，注意观察药物的疗效和副作用，3 .进行饮食和活动指导的评价： 10月26日.担心P3不安/手术关系，1、热情接待患者，介绍环境和制度，担任医疗人员。 2、经常与患者和家人对话，倾听患者的诉说，消除忧虑，与患者和家人形成良好的患者关系。 3、委婉亲切地回答患者的各种问题，说明疾病的性质、检查、治疗和手术的目的、方法、意义。 4 .避免不良刺激，保持室内的安静和舒适。 5、介绍医院的技术能力和设备，给患者带来自信。 6、同事朋友访问，允许家人陪伴，给予自信。 7、必要时按照医生的指示给予镇静剂。201

11、5年10月26日患者情绪稳定，对手术有信心。 与P4知识不足/疾病、手术、饮食等相关信息不足有关，1 .评价患者知识不足的程度。 2 .向患者说明疾病相关知识、检查目的、手术方式、术前准备的意义、术后注意事项、放置VSD引流管的目的、术后早期活动的意义等。 3 .麻醉方式和术后体位指导、疼痛评分尺宣教4 .向患者说明糖尿病和糖尿病的饮食知识、饮食对康复的重要性等。 评价： 2015年10月26日停止患者，可以了解疾病相关知识、检查、VSD引流注意事项、术后活动和饮食知识等。 P5:皮肤完整性受损/与患者背部宽大的皮肤软组织坏死有关：1 .观察背部伤口周围的皮肤颜色、局部肿胀程度和分泌物性质等2

12、 .严格进行VSD引流护理3 .对患者尽量交替取侧卧位和腹卧位， 指导创面避免长期压迫4 .遵照医生的指示并用抗生素治疗(赛兰欣针、左氧氟沙星针)5.积极治疗原发性糖尿病。 评价：术前不停止：皮肤不愈合，P6舒适变化/与患者全身瘙痒有关，1 .保持皮肤干燥清洁2 .不要搔，不要被热水烧伤，不要吃刺激的食物3 .积极控制血糖值4 .根据需要听从医生的指示评价：术前不停，患者有明显瘙痒。 P7与体液过多/患者低蛋白水肿有关：1 .观察水肿的部位、程度、性质；2 .评价患者的精神状态、饮食习惯、营养状况；3 .监测肝、肾功能状况；4 .按照医生的指示注射白蛋白，合理供应足够的营养，吃糖尿病餐，吃动物

13、蛋白， 供应植物蛋白质和新鲜蔬菜5 .监测和纠正水、电解质紊乱6 .加强皮肤护理7 .积极抑制感染、血糖，治疗核电站发病。 评价：术前不停：患者面部颈部、双下肢存在浮肿，血清白蛋白为25.2g/L .2015年10月26日术后： P1PC出血/手术损伤、止血不完全存在P2疼痛/创面的存在与引流管牵引相关的P3引流管障碍的危险/负压的不一致、引流管折叠、扭曲、闭塞等可能存在P4感染的危险/管道留置、术后生物抵抗力下降、长期卧床、 创面存在和糖尿病相关的P5自身缺陷/与疾病限制有关的P6有损害皮肤完整性的危险性/术后有VSD引流限制活动，与长期卧床相关的P7营养失调低于机体的需要量/对糖尿病的存在

14、、感染消耗、低蛋白血症等的P8知识不足/相关术后康复知识不足的P9潜在并发症：败血症、低血糖、高血糖、酮酸中毒、高浸透性昏迷、糖尿病足、感染性休克、皮瓣坏死、DIC、多器官功能衰竭P1PC出血/手术损伤、止血可能不完全存在，1 .观察创面有无渗透血，血压2 .按照医生的指示补充液体，合理布置补充液体的顺序。 3 .观察并记录引流液的量、颜色的变化。 4 .监测血液电解质、血红蛋白、红血球的变化。 评价： 2015年11月18日患者创面无渗出，生命体征正常，与P2疼痛/创面的存在和引流有关，1 .评价疼痛程度，正确使用止痛药观察有无副作用。 2 .向患者说明术后切口疼痛的原因和持续时间。 3 .

15、排水管被适当地固定，防止拉伸滑动。 4 .指导患者放松疗法，分散注意力。 评价： 2015年11月18日患者切口疼痛0分，P3有引流不良的危险/负压不匹配，可能与引流管的折叠、扭曲、堵塞等有关，1 .适当固定引流管，给与管道标志，详细说明引流管的留置目的和注意事项2 .顺利地密闭引流管，总是压迫引流管，避免扭转、折断、压迫。 3 .仔细观察引流管周围是否渗血、局部肿胀、负压是否有效、压力是否正常4 .观察引流的量、颜色、性状，做成记录。 5 .每天更换负压引流瓶。 评价： 2015年11月18日停止，VSD引流期间顺利有效。. P4与感染危险/管道布置、术后机体抵抗力下降、长期卧床、创面存在和

16、糖尿病存在有关，1 .评价感染的危险因素。 指导有效的深呼吸、咳嗽训练。 2 .仔细观察患者的体温变化，创面有无发红热痛、各种插管、引流管有无脓性分泌物等感染症状。 3、接触患者前后加强手卫生，各种治疗严格执行无菌操作。 4 .引流系统保持密闭无菌，引流顺利，每天更换引流瓶。 5 .室内保持空气新鲜，每天换气两次，每隔15、30分钟换气一次。 每天净化空气两个小时。 6、按照医生的指示使用抗生素，合理安排输液顺序，观察药物的疗效和副作用。 评价： 2015年11月19日患者体温正常，白细胞数为3.8*109/L。与P5自我管理缺陷/疾病限制有关，1 .评价患者自我管理能力限制的程度。 2 .给

17、予细致周到的生活护理，满足基本的生活需求。 3 .识别环境和活动时的不安要素，尽量消除受伤的危险要素，倾听患者的心情。 4 .保持床单位清洁、干燥、舒适，使体位舒适。 5 .鼓励和支持患者。 评价：于2015年11月18日停止，患者生活基本自立。 P6有损害皮肤完整性的危险/与术后VSD引流活动有长期卧床关系，协助1.q2h的上殿床活动，使其不被拖走。 2、保持床单位清洁、干燥，完整。 3 .每天用温水擦洗，保持全身皮肤清洁。 4 .鼓励床上活动，翻身。 评价： 2015年11月19日停止VSD引流，无其他皮肤破损。 P7营养不良与机体需求量低/糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血症等有关，1 .按医生指示进行补液营养、白蛋白给药等。 2 .做糖尿病饮食指导，吃糖尿病饮食，观察饮食情况。 3 .监测生化指标。 4 .积极治疗核电站，控制感染。 评价： 2015年12月12日出院，血清白蛋白30.2g/L。与P8知识不足/相关的术后康复知识不足有关.评价患者知识不足的程度. 按照医生的指示指导饮食的种类。 指导关