机械通气临床应用指南(自学)课件

1、机械通气临床应用指南重症医学科，2017年8月25日，1、交流PPT，中华医学会制定的几种机械通气相关指南，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006 )机械通气临床应用指南(2006 )慢性阻塞性肺疾病急性恶化患者机械通气指南2、关于学习交流PPPT、Delphi等级标准指南的文献根据研究方法和结果分为5个层次，推荐意见的推荐等级根据Delphi等级分为AE等级，其中a级最高。 3、学习交流PPT，机械通气的目的和应用为7个推荐意见a级证据1个e级证据5个，危重患者人工气道的选择和管理为6个推荐意见b级证据2个c级证据3个d级证据1个，呼吸器为7个推荐意见a级证据4个b级证据3个

2、，指南解读：1，2， 4、学习交流PPPT对危重患者人工气道的选择，推荐意见1 :机械通气患者建立人工气道优先学习气管插管的推荐水平： d级，5，学习沟通PPT，解释为原因，经气管插管，操作容易，气管径较大，气管内分泌物容易去除6、学习交流PPT，不考虑气管切开，气管插管适应症，严重的低氧血症和高碳酸血症，其他原因不能自主除去需要长时间机械通气的上呼吸道分泌物、胃内逆流物和出血，有误吸危险的下呼吸道分泌物过多或出血，自主除去能力差的上呼吸道狭窄、闭塞、气管食道瘀等严重影响正常呼吸的患者突然出现呼吸停止，需要紧急建立人工呼吸道进行机械通气。 7、学习交流PPT、禁忌症或相对禁忌症，开口困难或口腔

3、空间小，不能插管，不能向后(疑似颈椎骨折时)。 8、学习交流PPT，经鼻气管插管，固定容易，舒适性优于经气道插管，患者虽然容易忍受，但因管径小，呼吸功能增加，不利于气道和鼻窦分泌物的引流。 经鼻气管插管适应证：除紧急急救外，还包括呼气气管插管。 9、学习交流PPT，经鼻气管插管禁忌症或相对禁忌症，紧急急救，尤其是院前急救重度鼻或颌面骨折凝血功能障碍鼻或鼻咽部闭塞，如鼻中隔偏曲、息肉、囊胞、脓肿、浮肿、异物、血肿等颅底骨折。 10、学习沟通PPT与气管插管相比，经过气管插管医院获得性鼻窦炎的发生减少，医院获得性鼻窦炎与呼吸道相关肺炎的发生有密切的关系。 患者能在短期内脱离呼吸器的人，应该优先进行

4、气管插管。 如果经鼻气管插管技术熟练的单位，或者患者不适合经口气管插管，也可以考虑先进行经鼻气管插管。 11、学习交流PPT、逆行性气管插管术，先进行甲膜穿刺，送入导线，将导线从喉咙穿过口咽部，从口腔或鼻腔引出，将气管管沿导线插入气管。 12、学习交流PPT，逆行性气管插管术适应证，在上气道解剖因素和病理条件下看不到声带，也看不到会厌，不能经口和鼻气管插管。 13、沟通PPT、禁忌症、甲状腺肿大，如学习甲状腺功能亢进症和甲状腺癌等不能开口穿刺点肿瘤和感染症重度凝固功能障碍作者不适合。 14、学习沟通PPT，建议2 :短期内不能拆除人工气道的患者尽快采取气管切开的建议水平： c级，1989年美国

5、胸科医师协会，机械通气时间在10天以内者优先进行气管插管，超过21天者优先进行气管切开术15、学习交流PPT，“最佳”气管切开的时机，早期选择气管切开术，既能减少机械通气天数和ICU住院天数，又能减少呼吸机相关肺炎的发生率，改善预后的观点还需要大样本的RCT研究。“早期”的正确定义也不统一，气管插管后48小时以内，气管插管后2周以内，大多数在气管插管后7天以内。 越来越多的研究趋势不是在21天后，而是可以考虑在两周内进行气管切开。 16、学习交流PPT、气管切开术的适应症，期待长期的机械通气治疗，或需要的上气道闭塞引起的呼吸困难，如双侧声带麻痹、颈部手术史、有颈部放射治疗史的反复误咽和下气道分

6、泌多，且减少患者的气道去除能力差的通气死腔， 对于有利于机械通气支持的喉疾病引起的狭窄和闭塞，无法进行气管插管的头颈部大手术和重度创伤，必须进行预防性的气管切开，以确保气道。 气管切开术创伤大，会发生切口出血和感染。 17、交流PPT、气管切开术禁止忌症、学习切开部位感染和化脓的切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等弥漫性血管内凝固症、特发性血小板减少症等重症凝血功能障碍。 18、学习交流PPT、经皮气管造口术(PCT )，具有操作方法简单、快速、手术创伤小等特点。 与气管切开术相比，有助于患者快速脱离呼吸器，减少ICU的住院天数，减少并发症的发生率，但临床效果还有待进一步探讨。 19、学习

7、交流PPT、人工气道管理，建议3 :有人工气道的患者应始终学习气囊压力监测推荐水平c级、20、交流PPPT，维持原因和解释，将高容量低压袖带压力在25cmH2O-30cmH2O之间有效封闭气道，将气管粘膜毛细血管灌流压高容低压套管不需要间歇地放气。 21、学习沟通PPT，建议4 :在有人工气道的患者条件许可时应进行持续声门下吸引。 推荐等级b级的原因和说明是长期进行机械通气的患者继续声门下吸引会延迟呼吸道相关肺炎的发生，降低其发生率。 22、学习交流PPT，建议5 :机械通气时应该在管道上使用气道湿润化装置，吸痰前定期学习气道内生理盐水湿润化的建议水平c级，23，交流PPT，说明原因和说明，机

8、械通气时的气道湿润化包括主动湿润化和被动湿润化。 主动湿润化主要是在呼吸器管路内使用加热加湿器对呼吸气体进行加温加湿(不含加热导线，包含吸气管路加热导线，包含吸气、呼气两管路加热导线)。 被动湿润化主要是用人工鼻(热湿交换器型)吸收患者呼出的热和水分，对吸入气体进行加温加湿。 学习交流PPT，气道内气体温度达到37，相对湿度达到100%，人工鼻(热湿交换器型)可以比较好地加温加湿，与加热型加湿器相比，不增加堵塞发生率，可以保持远程呼吸器管路清洁，近年来，很多随机对照临床试验都使用人工鼻(热湿交换器型)。 6个临床试验表明，吸痰前滴生理盐水进行气道湿润化，患者血氧在吸痰后短期内显着下降，存在肺部

9、感染的患者不推荐正常应用。 25、学习交流PPT，建议6 :呼吸器管路每周更换一次，有污染应立即更换，管路中的冷凝水应达到推荐水平b级，26，应学习交流PPPT，解释为原因，Fink的研究7天更换呼吸器管路也会增加呼吸器相关肺炎的发生率其他两项临床研究也得到了同样的结论。 27、学习交流PPT、机械通气的目的和应用指标，纠正急性呼吸性酸中毒，纠正低氧血症，降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，稳定胸壁以使用镇静和肌肉松弛剂。学习28、交流PPT，2 .应用指标推荐意见，7 :重度呼吸功能障碍时应立即实施机械通气。 推荐等级e级的原因和说明：发生比较严重的呼吸功能障碍时，必须考虑机械通气。

10、如果实施机械通气太晚，患者会因严重的低氧和CO2积存而出现多器官损伤，机械通气的效果显着降低。 因此，最好尽快实施机械通风。 接受积极治疗后，在病情恶化的条件下必须实施机械通气，如意识障碍呼吸频率3540次/分钟或68次/分钟，呼吸节奏异常，自主呼吸微弱消失等呼吸形式异常严重的血气分析提示严重通气和氧气障碍： PaO250mmHg，特别是充分的酸学习沟通PPT，建议8 :发生致命通气和氧气障碍时，机械通气没有绝对禁忌症。 推荐水平e级机械通气的相对禁忌症：机械通气可能导致病情恶化：无气胸和纵隔气肿引流者、肺大疱和肺囊肿、低血容量性休克不补充血容量者、重症肺出血、气管食道瘀。 但是，在发生致命的

11、通气和氧气障碍时，要积极处理核电站(如进行胸腔闭式引流，积极补充血液容量等)，同时为了避免患者因严重的CO2积存和低氧血症死亡，必须应用机械通气，不要错过时机因此，机械通气没有绝对禁忌症。 学习沟通PPT，建议9 :应用机械通气前，要充分考虑患者基础疾病、疗效、预后和拆迁的可能性。 学习推荐等级e级，31，交流PPT，原因和说明，机械通气是器官功能的支持手段，其临床价值是为了诊治引起呼吸衰竭的原发病而占用时间，原发病本身没有治疗作用。 由于导致呼吸衰竭的核电站无法治疗和晚期患者即使接受机械通气治疗预后也很差，而且机械通气本身有相当的副作用和高额的医疗费用，所以在决定对患者应用机械通气之前必须慎

12、重考虑。 32、交流PPT、无创正压通气(NPPV )、NPPV不需要建立人工气道正压通气，多用鼻子/口罩等方法连接患者。 临床研究表明，在合适的病例中，NPPV减少了急性呼吸衰竭的气管插管和气管切开的必要和相应的并发症，减少了可以改善预后的慢性呼吸衰竭呼吸器的依赖，减少了患者的痛苦和医疗费用，提高了生活质量。 NPPV能避免人工呼吸道的副作用和并发症(呼吸道损伤、呼吸道相关肺炎等)，但没有人工呼吸道的作用(呼吸道引流、良好的呼吸道密封性等)。 NPPV和IMV分别具有不同的适应症和临床地位，两者是互补的，不可替代的。 33、学习沟通PPT，建议10 :有呼吸功能不全的表现，不使用NPPV的禁

13、忌症可以试用NPPV。 学习推荐等级e级、34级、交流PPT，并说明原因，如果常规氧气疗法(鼻导管和口罩)无法维持满意的氧气结合，或氧气结合障碍有恶化的倾向，应及时使用NPPV。 使用NPPV的基本条件：良好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动态状况和配合NPPV的能力。 35、交流PPT、NPPV的禁忌症、意识障碍、呼吸微弱或停止，不能排痰，严重的器官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等)。 未引流的气胸和纵隔气肿严重的腹部膨胀上气道和颌面部损伤/术后/畸形不能配合NPPV和口罩的不良等。 36、学习交流PPT，建议11:NPPV成为急性恶化期COPD和急性心源性肺水肿患者的一

14、线治疗手段。 学习推荐水平a、37、交流PPT，推荐意见12 :合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可以首先试用NPPV。推荐意见b级的原因和说明： Girault等总结了两年应用NPPV的临床实践： 64%的急性呼吸衰竭患者避免气管插管，但NPPV失败后采用创通气者，死亡率只有10.5%，因此NPPV成为临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择。 但是，NPPV对不同类型的急性呼吸衰竭使用的支持证据不同。 38、学习交流PPT，建议13:nppv12小时病情不能改善应转换为创通气。 推荐等级e级的原因和说明：在应用NPPV的过程中及时正确地判断NPPV的效果，对继续应用NPPV还是转换为IMV具有重要意义：另一

15、方面，可以提高NPPV的有效性，同时可以避免延迟气管插管能成功应用NPPV的患者特征可能是基础病情轻，应用NPPV血气迅速改善，呼吸频率下降。 可能失败的原因有：高APACHEII分数、意识障碍和昏迷、对NPPV早期治疗反应不明显、胸部x线肺炎、呼吸道分泌物多、高龄、断齿差、营养不良等。 39、学习交流PPT、机械通气的基本模式，一、分类1 .根据从吸气到呼气的切换方式可以分为“定容”型通气和“定压”型通气定容型通气：呼吸器用预先设定的通气容量管理通气，即呼吸器的送气达到预先设定的容量后定压型通气：用气道压力管理通气，进气负压达到预先设定的压力水平时，进气停止，切换为呼气，因此在定压型通气的情

16、况下，气道压力是设定的独立参数，通气容量(和流速)从属地变化，与呼吸系统的适应性和气道阻力有关。 40、交流PPT、二、常见模式1 .换气辅助控制通气(Assist-Controlventilation，ACV )是辅助换气(AV )和换气控制(CV )两种换气模式的组合，患者的自主呼吸频率是否低于预先设定的频率产生少量气流诱发呼吸器的换气时，呼吸器以预先设定的换气量和换气频率进行正压换气，即进行CV。 如果患者的吸气力使呼吸器工作，通气以比预先设定的频率高的频率进行，即AV，结果，如果使其工作的话控制辅助通气，如果不工作的话控制通气。 41、学习交流PPT，2 .同期间歇指令通气同期间歇指令

17、通气(synchronizedinternettmandatoryventilation，SIMV )是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗口内患者发出与自主呼吸同步的指令在2次指令换气周期期间允许患者自主呼吸，指令呼吸可以以预先设定的容量(容量控制SIMV )或预先设定的压力(压力控制SIMV )的形式进行。 参数设置：当潮气量、流速/进气时间、控制频率、触发灵敏度、压力控制SIMV时，需要设置压力等级和进气时间。 42、学习交流PPT.压力支撑通气压力支撑通气(PressureSupportVentilation，PSV )属于部分通气支撑模式，在患者的触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式下，患者触发通气，控制呼吸频率和通气量参数设定：压力、触发灵敏度，部分呼吸器有压力上升速度、呼气灵敏度(ESENS )。 43、交流PPT，4 .持续气道正压持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure，CPAP )在自主呼吸条件下，在全呼吸周期内(吸气和呼气期间)保持气道正压，患者完成所有呼吸工作，呼气末正压(PEEP )参数设定：仅设