高血压防治指南解读

1、高血压防治指南解读,天津环湖医院神经内科段建钢,临床症状不明显，因而常被人忽视,危害性很大，常给人猝不及防的袭击,“无声杀手”的高血压病,中国高血压防治指南（2005年修订版全文）,2007年欧洲高血压防治指南,解读内容,-2007年6月15日欧洲心脏病学会（ESC）-欧洲高血压学会（ESH）联合发布,-卫生部心血管病防治研究中心和中国高血压联盟于2005年10月完成,第一部分高血压概述,人群高血压流行情况,血压与心血管病危险因素,高血压诊断评估,对病人的评估及监测程序,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者1.6亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。,我国人群血压水平从110

2、/75mmHg开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加，,心脑血管病成为中国人首位死因，而高血压是第一危险因素。控制高血压是预防心血管病和脑卒中的关键措施。,人群高血压流行情况,国际公认高血压发病的危险因素：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。,血压与心血管病危险因素,血压升高是心血管发病的独立危险因素,心血管发病是多种危险因素综合作用的结果，几种危险因素中度升高时对心血管发病的绝对危险可超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。,心血管病发生的其它危险因素,我们在考虑高血压病人的治疗方针和力度时，不仅应根据其血压水平，还应同时考虑其它危险因素。,心血管病的其他危险因素,高血压诊断评估,血压测量

3、的方法,血压水平的定义与分类,高血压的危险分层,高血压诊断评估的要点,血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段,诊所血压：是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。,目前主要用以下三种方法：诊所血压、自测血压、动态血压,家庭自测血压：正常上限参考值：135/85mmHg。自测血压低于诊所血压，自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。,动态血压：正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值130/80mmHg，正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%,建议高血压患者定期测量血压同时建议血压正常的成人每年至少测量一次血

4、压,高血压诊断评估,高血压的诊断标准：非同日三次在诊所测得收缩压140mmHg或/和舒张压90mmHg者诊断为高血压,血压水平的定义与分类,高血压诊断评估,高血压的危险分层,高血压患者的治疗决策依据,影响高血压患者预后的因素,高血压的危险分层,高血压诊断评估,不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：,其它危险因素；靶器官损害或糖尿病；并存临床情况如心、脑血管病及肾病等；患者个人情况及经济条件等。,高血压的危险分层,高血压患者的治疗决策依据,高血压的危险分层,影响高血压患者预后的因素,为了便于危险分层，将常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况列表如下：,按危险分层，量化地估计预后，依此

5、指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后,总危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示,确定血压水平及其它心血管病危险因素；,判断高血压的原因(明确有无继发性高血压)；,寻找靶器官损害以及相关临床的情况。,目的：利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。,措施：所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。,评估包括三方面：,高血压诊断评估的要点,对病人的评估及监测程序,于不同日多次测量收缩压140179或舒张压90109mmHg（1级和2级高血压）,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,极高危,高危,中危,低危,立

6、即开始药物治疗,立即开始药物治疗,监测血压及其他危险因素3-6个月,监测血压及其他危险因素3-12个月,SBP140或DBP90,SBP140和DBP90,SBP140或DBP90,SBP140和DBP90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,药物治疗：包括降低血压，控制其它危险因素和临床情况。,2005中国高血压防治指南,2007欧洲高血压诊疗指南,对病人的评估及监测程序,第二部分高血压的治疗,降压治疗目标,非药物治疗,药物治疗,高血压治疗的重要性,降低血压使其达到相应病人的目标水平，可以防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。,抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。

7、因此，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键。,高血压治疗的重要性,通过治疗已经升高的血压及相关可逆危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况，最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。,研究表明：经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平越低，危险亦降低得越多,普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下。如患者可以耐受，还应降至更低。,年轻人或糖尿病、肾病以及高危或极高危病人的血压则应降至130/80mmHg以下。,老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。,降压治疗目标,非药物治疗,改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治

8、疗的病人）都是一种合理的治疗,防治高血压的非药物措施,由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此需进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。所有病人都应采用,高血压的药物治疗,选择特定降压药物的依据,降压药治疗原则,各种降压药物的适应证之比较,降压药物的绝对和相对禁忌证,单药治疗与联合治疗,特殊人群的降压治疗考虑,治疗相关危险因素,降压药物治疗原则,利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药。,强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需

9、应用2种或更多种的药物。,然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。,应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。,降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中自测或动态血压监测对此确认。,最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,欧洲高血压指南旗帜鲜明地力挺b-受体阻滞剂，再一次强调了b-受体阻滞剂在高血压治疗中的重要地位。,应使用有效降压药物且为足量应用，必要时联合用药。,降压药物治疗原则,选择特定降压药物的依据,患者既往使用某类药物的有利

10、或不利经验,药物对患者心血管危险因素的影响,患者是否合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病，因某些药物的疗效可能优于其他药物,合并其他共存疾病可能会限制特定类型降压药物的使用,与治疗其他并存疾病的药物之间发生相互作用的可能性,无论个体患者抑或医疗机构均应考虑药物费用，但权衡诸因素，疗效、耐受性和对患者的保护效应优先于费用考虑,选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度,不同疾病下降压药的选择,各种降压药物的适应证之比较,各种降压药物的适应证之比较,降压药物的绝对和相对禁忌证,单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。,大多数患者

11、必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。,起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗（均为低剂量），如有必要，可增加药物剂量或药物种类。,对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。,固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。,若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。,在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压，而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联

12、合用药并快速调整剂量。,国外治疗指南和我国专家共识一致指出：联合治疗使用复方固定制剂益处多,单药治疗与联合治疗,单药治疗与联合治疗策略,血压轻度升高；低/中度心血管风险；,两者之间进行选择,血压明显升高；高/极高心血管风险;,低剂量单药治疗,2种药物联用，低剂量治疗,将既往用药加至足量,换用其它药物，低剂量治疗,若未达到目标血压,将既往联合用药加至足量,增加第三种药物，低剂量治疗,若未达到目标血压,23种药物联用，足量治疗,足量单药治疗,23种药物联用，足量治疗,常规目标血压,较低目标血压,不同种类降压药物之间的联合用药,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,a阻滞剂,实

13、线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,特殊人群的降压治疗考虑,降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论，然而当患者达80岁时，若原有的治疗有效且耐受性良好，则不应中断。,起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB)、ACE抑制剂和-阻滞剂，这与通用指南一致。,老年人,心力衰竭,重者：ACEI、-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用,舒张性心衰：在有高血压病史的患者中较常见，预后不良。目前尚无证据显示何种降压药物更有优势。,冠心病,稳定性心绞痛-阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACEI,急性冠脉综合征-阻滞剂和ACEI,心肌梗塞

14、-阻滞剂、ACEI、和醛固酮拮抗剂,ARB、ACEI在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。,房颤,特殊人群的降压治疗考虑,血压水平较高者脑卒中再发率高，控制高血压是脑卒中二级预防的关键。,急性脑卒中是否采用降压治疗，血压应降至什么程度，以及采取什么措施，仍需进一步的大型随机临床研究加以评估。,改变不良生活方式,急性脑卒中降压治疗可参考中国脑血管病防治指南,脑血管病,降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后24周）开始。,控制血压，可选用2种或2种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg,特殊人群的降压治疗考虑,特殊人群的降压治疗考虑,早期的高血压处理取决于血压升高的程度与

15、脑梗死病灶的大小,SBP180mmHg或DBP110mmHg，不需降压，以免加重脑缺血,SBP在185210mmHg或DBP在115120mmHg，也不必急于降压，密观,SBP220mmHg或DBP120mmHg，应缓慢降压，密观，防止血压降得过低,在溶栓治疗前后，如果SBP220mmHg或DBP120mmHg，应及时降压治疗，以防继发性出血,脑梗死,不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。,特殊人群的降压治疗考虑,脑出血,血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于

16、发病前水平或180/105mmHg左右；,收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。,收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。,血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。,特殊人群的降压治疗考虑,对所有患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入。,代谢综合征或糖尿病,目标血压应130/80mmHg，而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗,为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常需联用2种或2

17、种以上的降压药物,肾素-血管紧张素系统阻滞剂（ARB和ACEI）应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法,治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。,不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。,慢性肾脏疾病,防止肾功能不全进展的两项基本要求：严格控制血压(1g/d，血压应125/75mmHg；降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。,为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂）,重度病人可能须合用袢利尿剂,无论血压值是多少，只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗,现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应延缓肾脏损害的出现及进展。,肾

18、素-血管紧张素系统阻滞剂（ARB或ACEI）具有肾脏保护作用，可明显的减低尿蛋白，应为首选药物。,特殊人群的降压治疗考虑,定义：在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药治疗的措施，仍不能将血压控制在目标水平,未察觉的继发原因,治疗依从性差,仍在应用升血压药物,改善生活方式失败体重增加重度饮酒,容量负荷过重利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入、醛固酮增多,假性难治疗性高血压的原因单纯性诊所（白大衣）高血压病人胳膊较粗时未使用较大的袖带,处理原则,找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把病人转至高血压专科进行治疗,在所有努力失败后，在严密观察下停用现有降压药，重

19、新开始应用一种新的简单治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。,特殊人群的降压治疗考虑,难治性高血压,难治性高血压的原因,高血压危象,包括高血压急症和高血压亚急症,高血压急症的特点是血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。,高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害,高血压危象的处理：,高血压急症：应进入监护室，持续监测血压和尽快静脉输注适合的降压药。,如这样的血压水平可耐受和临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平；,特殊人群的降压治疗考虑,1小时使平均动脉压迅速下降但不超过25%，在以后的26h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。,主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。,降压目标,女性高血压治疗的注意事项,男性和女性患者中降压药物的疗效和降压获益可能相近,鉴于ACE抑制剂和ARBs对妊娠妇女有潜在的