外科手术血糖管理

1、围手术期的血糖管理,血糖异常的危害,包括高血糖、低血糖和血糖波动增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率4-6倍,高血糖的危害,分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围手术期死亡率和并发症发生率更高应激性高血糖提示创伤或感染等严重,麻醉对血糖的影响,与麻醉剂的种类有关。如乙醚升高血糖，巴比妥类药物促使脑部低血糖，而丁卡因则引起胰岛素分泌增加麻醉方式也可对血糖造成影响，全身麻醉大于腰麻及硬膜外麻醉。全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉,中国医师协会内分泌代

2、谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,已接受,手术的血糖控制目标,小型手术：手术时间1小时，椎管麻醉或全麻，需禁食,对于脑血管疾病患者、高龄、有严重合并症者及入院前长期血糖控制不佳或低血糖频繁发作患者，可以适当放宽至宽松的血糖控制目标：空腹血糖7.810mmol/L餐后2小时或随机血糖7.812mmol/L,7,手术前降糖方案的调整,中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,已接受,手术前的降糖治疗,首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联合三餐前短效速效胰岛素胰岛素起始剂量为0.5U/kgd，其中基础胰岛素量为

3、0.2U/kgd或1012U，三餐前胰岛素剂量相同根据监测血糖的情况和进食情况调整胰岛素剂量，每次调整12U,胰岛素的种类,诺和锐特充,优泌乐预填充,甘精胰岛素地特胰岛素,10,诺和灵R,餐时胰岛素类似物,基础胰岛素,诺和灵R,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素类似物,餐时胰岛素类似物,例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无“三多一少症状”，体重74kg,需要急诊手术临时用静脉生理盐水500ml+胰岛素1012u+氯化钾10ml静滴（3h）诺和灵R50u+NS至50ml微量泵入（2-3u/h起）急查电解质+血糖+D-3羟丁酸监测血糖q1h，也可以0.5h监

4、测每小时血糖下降在3.96.1mmol/L为佳,血糖大于14mmol/L，用静脉胰岛素控制（胰岛素微量泵或生理盐水+小剂量胰岛素静滴）,择期手术糖尿病？应激性高血糖？是否有急性并发症？急查电解质+血糖+D-3羟丁酸临时皮下注射餐时胰岛素：诺和灵R/门冬胰岛素（诺和锐）特充/赖脯胰岛素（优泌乐）预填充8u10u临时用静脉生理盐水500ml+胰岛素1012u+氯化钾10ml静滴（3h），血糖小于13.9mmol/L时可以停药糖化血红蛋白监测血糖（空腹+三餐后+睡前）,D-3羟丁酸大于1.0mmol/L，尤其大于3.0mmol/L会诊,例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖

5、尿病病史，无“三多一少症状”，体重74kg,择期手术监测后血糖,首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联合三餐前短效速效胰岛素胰岛素起始剂量为0.5U/kgd，其中基础胰岛素量为0.2U/kgd或1012U，三餐前胰岛素剂量相同,例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无“三多一少症状”，体重74kg,胰岛素总量=74*0.5=37u，基础12u，三餐前=37-12=25u，分为早10u中8u晚8u,胰岛素调整：简单操作的1-2-3剂量调整方案,首先锁定血糖水平每次增加2IU每3天一次,目标血糖,起始剂量,3天,2IU,3天,3天,3天,3天,2

6、IU,2IU,2IU,2I,时间,剂量(IU/天),Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-451,甘精胰岛素/地特胰岛素对应空腹血糖餐时胰岛素对应相应餐后血糖,胰岛素调整：2-4-6剂量调整方案,RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.,甘精胰岛素/地特胰岛素对应空腹血糖餐时胰岛素对应相应餐后血糖,2020/7/4,胰岛素调整注意事项,根据血糖调整胰岛素前，先问清饮食情况如果食纳不好，可以吃完饭，再使用餐时胰岛素类似物感染、创伤等应激时，胰岛素抵抗及高糖毒性明显，不易低血糖，但易受饮食影响如果担心低血糖，多监测血糖,2020/7/4,术后血糖管理,禁食患者应保证每日葡萄糖输入量不少于150g，含糖液体中应加入胰岛素中和（约34g糖：1U）长期胰岛素治疗的患者在出院前12天恢复原有方案饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药,2020/7/4,血糖监测频率,正常饮食者：监测空腹血糖、三餐后2h血糖和睡前血糖禁食者：每46小时监测1次血糖手术中：每12小时监测1次血糖，手术开始时应每小时监测1次血糖，血糖稳定后可改为每2小时监测1次危重者、全身麻醉或持续静脉泵入胰岛素者：每0.51小时监测1次血糖,20