第5章 认知功能评定

1、第五章认知功能评定,本章内容,概述知觉障碍注意障碍记忆障碍执行能力障碍-自学抑郁与焦虑的评定方法-自学,第一节概述,一、认知与认知障碍,认知认知障碍,认识和知晓事物的总称是人类大脑所特有的高级脑功能，是个体对感觉输入信息的获取、编码、操作、提取和使用的过程，包括注意、知觉、思维和记忆的过程,脑受损伤导致大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能出现的异常表现，包括注意障碍、记忆障碍、推理能力降低、判断力差及交流障碍等,二、认知功能与脑结构的关系,左脑言语感知言语表达语义符号计算逻辑继时性线性理性,右脑空间知觉形象操作语调绘画人面想象同时性面性感性,认知功能由多个认知域组成,记忆计算时

2、空间定向结构能力执行能力语言理解和表达应用等,认知障碍的主要表现形式,三、评定目的,了解患者认知功能是否存在异常，为制定康复计划提供依据。在治疗过程中尽量减少由于认知障碍对肢体功能恢复的影响及时发现认知障碍，及早治疗,四、评定流程,1.确认患者意识是否清楚采用Glasgow昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)，判断意识障碍的程度，患者意识清楚是认知功能评定的前提条件。2.认知功能障碍的筛查在患者意识清楚的条件下，通过简易精神神经状态检查量表(MMSE)，或认知能力检查量表（CCSE），筛查患者是否存在认知功能障碍，这是认知功能障碍评定的关键步骤。,四、评定流程,3.认知功能的特

3、异性检查根据认知功能筛查的结果，初步确定患者可能存在某种认知功能障碍，并进行有针对性的认知功能评定，如面容失认、意念性失用等。4.成套认知功能测验是对认知功能较全面的定量评定，常用H.R神经心理学成套测验（Halstead-Reitanneuropsychologicalbattery，H.R.N.B）。,四、常见的评定方法,（一）意识状态的评定1.意识状态的初步判断（1）嗜睡（somnolence）：睡眠状态过度延长，当呼唤或推动患者肢体时即可唤醒，醒后能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后患者又入睡。（2）昏睡（stupor）：一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时间的意识

4、清醒，醒后可简短回答提问，刺激减弱后又进入睡眠状态。（3）昏迷（coma）：分浅昏迷和深昏迷两种，当患者对强烈刺激有痛苦表情及躲避反应，无自发言语和有目的的活动，反射和生命体征均存在为浅昏迷；对外界任何刺激均无反应，深、浅反射消失，生命体征发生明显变化，呼吸不规则为深昏迷。,四、常见的评定方法,（一）意识状态的评定1.格拉斯哥昏迷量表（GCS）总分15分，最低3分；8分以下为重度损伤，预后差，9-11分中度损伤，12分以上为轻度损伤；8分提示有昏迷，9分提示无昏迷，数值越低，病情越重；总分达到15分时才有可能配合进行认知功能评定。,格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表,四、常见

5、的评定方法,（二）认知功能障碍的筛查1.简明精神状态检查（MMSE）该项检查总分30分，评定时间为510分钟。根据患者的文化程度划分认知障碍的标准，一般文盲17分，小学文化20分，中学文化24分，在标准分数线下考虑存在认知功能障碍，需进一步检查。表中15题测试时间定向力，610题检测地点定向力，1114题测试复述能力，1516题测试辨认能力，1721题测试计算能力，2224题测试记忆能力，2528题测试理解能力，29题测试表达能力，30题测试结构模仿能力，如答错可进行单项检测。2.认知功能筛查量表（CASI）内容包括定向、注意、心算、瞬时记忆、短时记忆、结构模仿、语言、概念判断等，检查时间15

6、-20分钟，总分30分，20分异常。,四、常见的评定方法,（三）功能检查法评定认知功能障碍的最直观方法，即通过直接观察患者从事的日常生活活动情况，评定其认知功能障碍的程度，如将毛巾、牙刷、牙膏、肥皂等洗漱用品放在洗手盆上，观察患者是否能够合理使用这些洗漱用品，并且正常完成洗漱活动。,第二节知觉障碍,知觉（perception）,是人类对客观事物的整体认识，人类认识客观事物始于感觉输入，感觉器官将外界的刺激信息输入到神经系统进行识别和辨认。,知觉障碍,是在感觉传导系统正常的情况下，大脑皮质的特定区域对感觉刺激的解释和整合障碍。,知觉障碍的分类,躯体构图障碍,视空间关系障碍,失认症,失用症,1单侧

7、忽略2躯体失认3疾病失认4手指失认5左右分辨困难,1图形背景分辨障碍2空间定位障碍3空间关系障碍4地形定向障碍5形态恒常性识别障碍6距离知觉障碍,1视觉失认2触觉失认3听觉失认,1）物体失认2）面容失认3）同时失认4）颜色失认,1意念性失用2意念运动性失用3肢体运动性失用4口腔-面部失用5结构性失用6穿衣失用,一、躯体构图障碍,躯体构图：本体感觉、触觉、视觉、肌肉运动觉及前庭觉传入信息整合后形成的神经性姿势模型，包含人体各部分之间相互关系及人体与环境关系的认识。躯体构图障碍：与人体知觉有关的一组障碍，多由顶叶损伤引起。包括单侧忽略、疾病失认、手指失认、躯体失认及左右辨别困难。,（一）单侧忽略,

8、定义又称单侧不注意、单侧空间忽略、单侧空间失认，是脑损伤尤其是脑卒中后最常见的认知障碍之一。患者视野正常，但不能对正常视野内的物品组合刺激做出反应，如患者不能“看到”或不能再现损伤对侧的空间环境；走路只看到一侧的建筑，忽略对侧的建筑物，或忽略脑损伤对侧的肢体，或身体倾斜于健侧等。,（一）单侧忽略,发生机制,右脑：注意左+右左脑：注意右右脑损伤出现左侧忽略左脑损伤不出现,（一）单侧忽略,损伤定位,右脑顶下小叶和颞叶的上部是引起左侧单侧忽略的重要损伤部位,（一）单侧忽略,评定,二等分线段试验删除试验绘图试验阅读试验,27,（1）二等分线段测验,原图,左侧忽略,(2)Albert线段划消测验：在一张

9、26cm20cm的白纸上画有40条线段，每条线段长2.5cm，分为7个纵行，中间一行为4条线段，其它6行有6条线段。要求患者划消每一个线段，最后分析遗漏的线段数及偏向。也可以划消字母、数字、相同的汉字或符号等。,原图,左侧忽略,(3)画图测验：检查者将画好的表盘或房子等大致左右对称的画出示给患者，让患者临摹，也可以要求受检者在画好的圆圈内填写表盘上的数字和指针，要求指向固定的时间。如果患者只画一半，或明显偏向一侧，提示存在单侧忽略,临摹花瓣,临摹房子,（4）双侧同时刺激检查：首先给患者进行单侧感觉检查，如视觉、听觉、触觉刺激，然后对双侧同时刺激，观察患者的反应。严重的单侧忽略患者，即使只刺激一

10、侧，对来自其忽略侧的刺激也毫无反应，而轻型患者可表现为反应迟钝，或只有刺激双侧时，才忽略一侧。（5）功能检查：将实物放在患者视野中线内，让患者按指令去做，“将牙刷放在刷牙缸中”，“用毛巾擦擦嘴”等。,（二）左右分辨困难,定义不能分辨自身或他人的左侧和右侧，不能执行含有“左”和“右”的指令。评定（1）指令完成能力检查：检查者发出指令，被检者完成。如“伸出你的右手，去摸你的左耳”。（2）动作模仿能力检查：检查者做一个动作，要求患者模仿。如检查者将左手放在右侧大腿前面，观察患者是否存在镜像模仿。,（三）躯体失认,定义不能识别自己和他人身体各部位以及各部位之间的关系，常见于优势半球顶叶和颞叶后部的损伤

11、。表现为否认偏瘫肢体的存在；不能完成区别身体各个部位的指令；不能模仿他人动作等。,（三）躯体失认,评定（1）观察：观察患者如何摆放偏瘫的肢体，是否认识到自己偏瘫肢体的功能丧失。（2）指令完成情况：要求在合理的时间内准确说出身体部位的名称，如“指出你的鼻子”，不要用“左”或“右”这样的字，以区别左右分辨障碍。（3）模仿动作：能够模仿他人的动作，如果为镜像动作，也属于正常。（4）回答问题：在合理的时间内能够回答与身体部位有关的一些问题，如“你的眼睛在鼻子上面吗？”。（5）画人体部位图：让患者画一张人体结构图，包括10个部位，头、躯干、双臂、双手、双腿和双脚，每个部位1分，共10分。10分为正常，6

12、9分为轻度障碍，不足5分为重度障碍。,（四）手指失认,定义不能识别和命名自己和他人的手指，见于左侧顶叶角回损伤。评定（1）手指图辨认：向被检者出示一张手指图，嘱被检者手掌向下放在桌子上，检查者触及其某一手指，让被检者在图中指出被触及的手指，睁眼和闭眼情况下分别指5次。（2）命名手指：检查者说出手指的名称，要求被检者从自己、检查者及手指图上分别指认，共10次。（3）动作模仿：检查者做指关节弯曲和对指动作，要求被检者模仿。（4）绘图：令被检者画一张手指图，观察各手指排列及分布。,二、失认症,是指对视觉、听觉、触觉等感觉途径获得的信息，缺乏正确的分析和识别能力，如对物品、人、声音、形状或气味的识别能

13、力的丧失。多由于枕叶或顶叶特定区域损伤导致。包括视觉失认、触觉失认、听觉失认。,（一）视觉失认,定义：在没有视觉障碍的前提下，不知道视觉范围内客观实体的名称、形状、作用等，但通过视觉以外的感觉系统可以理解实体的特征。损伤定位：左右大脑半球视觉中枢周围的视觉联合区皮质或连接视觉联合区与脑内其他部位的传导束受损包括物体失认、面容失认、颜色失认、同时失认。,1、物体失认,（1）表现：是指视力和视野正常，患者不能通过用眼睛来识别常用物体，而可以通过其他感官就辨识。（2）损伤定位：双侧枕叶或颞叶皮质下部。（3）评定：视物辨认、触物辨认、描述实物特征、模仿画图。,2、面容失认,（1）表现：不能识别以往熟悉

14、的面孔。（2）评定：出示被检者本人、亲人、朋友或著名人物的照片，要求被检者说出人物的名字和面部特征；也可以将相同的照片混杂在诸多照片中，要求其挑选出相同的；还可以根据声音、步态和服装等特征辨认，不能完成者判定存在面容失认。,3、颜色失认,（1）表现：不能说出和命名熟悉物品的颜色。（2）评定：将不同颜色的物品或卡片放在被检者面前，检查者说出某种颜色，要求被检者指出来；或出示常见的水果或植物线条画，让被检者用彩笔涂上相应的颜色，如西红柿、香蕉、苹果、桔子等，不能完成者可判定存在色彩失认。,40,4.同时失认,在同一时间内不能够感知超过一个的事物，无论尺寸大小。尽管可以感知单个的事物，但无法理解整体

15、场景。,（二）触觉失认,（1）表现：（2）损伤定位：（3）评定：,不能通过触摸识别以往熟悉的物品,右半球顶叶的损伤,触摸物品辨认、触摸图形辨认,（三）听觉失认,1、非言语性声音失认（1）表现：（2）损伤定位：（3）评定：,不能分辨各种声音的性质,右半球颞叶的损伤,听力检查、非言语性声音的检查,（三）听觉失认,2、言语性声音失认（1）表现：（2）损伤定位：（3）评定：,不能识别言语声音的意义，又称纯词聋,双侧颞叶的损伤,听力检查、言语性声音的检查,三、失用症,（一）定义：运用：在外界刺激或内在神经冲动下做出有目的的动作。运用的过程包括动作产生的意念、形成、制定执行动作计划及动作执行的步骤失用：肢

16、体在没有运动功能障碍的情况下，不能按要求完成有目的的运动，左侧脑损伤可导致失用症。当意念或概念形成障碍，运动的构思过程被破坏而导致复杂动作的概念性组织障碍为意念性失用；运动记忆的储存受损，导致动作计划的制定或执行障碍为意念运动性失用。,（二）神经学基础,1、额叶前皮质在产生动作意念和形成概念的过程中具有重要作用。2、视运动印记储存于左侧角回和缘上回。3、左侧半球参与双侧肢体的运用，而胼胝体和右侧半球只参与左侧肢体的运用。,（三）分类,1、意念性失用,评定：通过完成事物目的性及规划性进行测试。准备系列日常生活常用物品，要求被检者完成系列的日常生活活动。,表现：（1）患者不能自动或根据指令完成有目

17、的的协调、复杂的多步骤动作（2）还表现在选择和使用工具的障碍,（三）分类,2、意念运动性失用,由于储存运动记忆的左半球顶下小叶与负责制定运动计划的前运动皮质之间的联系中断导致运动记忆的计划和编排障碍,表现：（1）患者不能执行运动口令（2）不能完成精确运动,四、视空间关系障碍,1.图形背景分辨困难2.空间定位障碍3.空间关系障碍4.地形定向障碍5.形态恒常性识别障碍6.距离知觉障碍,第三节注意障碍,一、注意的定义：,在指定时间内关注某种特定信息的能力。是心理活动指向一个符合当前活动需要的特定刺激，同时忽略活抑制无关刺激的能力，是对事物某种选择性反映,分为视觉注意、听觉注意,二、注意的特征,1、注

18、意的广度2、注意的紧张度3、注意的持久性,是指在同一时间内，一个人所能清楚的把握注意对象的数量（范围特征）,是指心理活动对一定对象的高度集中程度（强度特征）,是指注意在某一对象上保持时间的长短（时间特征）,二、注意的特征,4、注意的转移性5、注意的分配性,是根据新任务要求，主动、及时将注意从一个任务转移到另一个对象,在进行2种或2种以上的活动时，能同时注意不同的对象,三、注意障碍的分类和临床表现,1、觉醒状态低下2、注意范围缩小3、保持注意障碍4、选择注意障碍5、转移注意障碍6、分配注意障碍,四、注意障碍的评定方法,1、反应时间的评定2、注意广度的评定3、注意持久性的评定4、注意选择性的评定5

19、、注意转移的评定6、注意分配的检查,第四节记忆障碍,6,4,9,1,7,3,刚才你看到了哪几个数字？,1，3，4，6，7，9,该图形里的数字是什么？,7,定义:,是是对所输入信息进行编码、存储及提取的过程。是过去经历过的事物在头脑中的反映，是以往曾经发生和经历过的事物在大脑中留下的痕迹,瞬时记忆(immediatememory),短时记忆(short-termmemory),长时记忆(long-termmemory),感觉记忆，信息保留时间极短，最长12秒。与感觉刺激关系密切，尤其是特殊感觉刺激，当刺激结束后，大脑仍能保持瞬间印象，是记忆的第一阶段。人类只有少量的感觉记忆信息被保留进入到短时记

20、忆中，大部分未被注意的信息很快消失。,工作记忆，信息保留时间在1分钟以内；感觉记忆信息被注意转入到短时记忆中，是记忆的第二阶段，但短时记忆的容量是有限的，即不是所有的感觉记忆都能转变成短时记忆，它只是将其中必要的感觉信息重新编码和复述后转为长时记忆储存下来。,信息保留时间在1分钟以上，甚至数日、数年、终生。长时记忆又分为近期记忆和远期记忆，近期记忆指信息保留时间在数小时、数日、数月之内，而远期记忆指信息保留超过1年以上。,一、记忆的特点,记忆的分级模式,二、记忆的基本过程,记忆是一个过程，首先通过视觉看到并识别某种物质，然后筛选保留在大脑中。记忆的基本过程包括识记、保持和回忆三个环节。,识记,

21、保持,回忆,识别并记住事物的过程，是记忆的第一个环节。识记的效果与输入信息的先后顺序、数量、感觉的特征及人的情绪状态关系密切。,识记的事物在大脑中存储和巩固的过程，与识记时间的长短、复习识记内容的次数有关，是记忆的第二个环节,对大脑所保留事物的提取过程，是记忆的最后一个环节。回忆分再现和再认两种表现方式。,三、记忆障碍的评定方法,（一）瞬时(短时)记忆的评定:(短时记忆检测时间要求是注视30秒后，要求被检者回忆瞬时记忆检测的内容。)1.数字广度测试一次重复的数字长度（正数字距）为72为正常，低于5为瞬时记忆缺陷。2.词语复述测试检查者说出4个不相关的词，如排球、菊花、桌子、汽车等，速度为1个词/秒，要求被检者立即复述。正常时能复述34个词，复述5遍仍未正确者，为存在瞬时记忆障碍。3.视觉图形记忆测试出示4个图形卡片（简单图形），令被检者注视2秒后，将卡片收起或遮盖，要求被检者根据记忆临摹画出图形，如绘出图形不完整或位置错误为异常。,三、记忆障碍的评定方法,（二）长时记忆的评定长时记忆的评定分别从情节记忆、语义记