第8版内科学课件二尖瓣狭窄

1、二尖瓣狭窄(mitralstenosisMS),丽水市中心医院心内科赵瑞英主任医师,心脏血流动力学,心脏瓣膜,瓣膜向心室或动脉方向开放,单向阀门,瓣膜的口径保持一定血量,左室解剖,二尖瓣乳头肌左室流出道,心脏瓣膜病定义,是指心脏瓣膜存在结构和(或)功能异常。瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则防止血液返流。瓣膜口狭窄使心脏压力负荷增加，瓣膜关闭不全使心脏容量负荷增加。这些血流动力学改变可导致心房或心室结构改变和功能失常，最终出现心力衰竭、心律失常等。,心脏瓣膜病分类,按病因分类：风湿性、老年退行性、先天性、相对性按受累部位、类型分：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄

2、、主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全多瓣膜病,1、二尖瓣狭窄2、二尖瓣关闭不全3、主动脉瓣关闭不全4、主动脉瓣狭窄,常见临床类型,(1）风湿热：最常见，2/3为女性，至少2年，通常需5年以上。半数患者无急性风湿热史单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40%。主动脉瓣可同时受累。(2）其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环下区钙化）、类风湿及SLE。,病因,荚膜：透明质酸酶,细胞壁：M蛋白、M相关蛋白,N-乙酰葡糖胺、鼠李糖,细胞膜：蛋白、脂质、糖,关节,心肌,心内膜,下丘脑/尾核,心肌,A组链球菌,相同的抗原性，产生免疫交叉反应,链球菌感染诱导的

3、异常免疫反应,环形红斑（箭头处）,皮下小结（标示处）,1992年修订的Jones诊断标准,主要表现次要表现链球菌感染证据心脏炎发热多发性关节炎关节痛咽拭子培养阳性舞蹈病血沉增快快速链球菌抗原试验阳性皮下结节CRP阳性抗链球菌的抗体滴度增高环形红斑P-R间期延长,2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。,Jones标准的例外有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一的应考虑风湿热:,排除其他原因的舞蹈病;无其他原因可解释的隐匿性心脏炎;以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或几个次要表

4、现时提示风湿热复发。,病理,瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄；瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。,分为两型：隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、僵硬；漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结构融合呈漏斗状，常伴关闭不全。可引起左心房增大、右心室增大等。,二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常46cm20（舒张期）正常轻度狭窄1.52.0cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1.01.5cm2中度升高中度升高重度狭窄20mmHg25mmmHg,MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响

5、,病理生理,左房压力,三部曲,肺循环压力,右心室压力,二尖瓣狭窄左房压力肺静脉压和肺毛细血管压左室充盈不足心输出量肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化肺动脉压劳力性呼吸困难右室肥大右心衰,无症状,左房衰竭症状,右心衰竭症状,三部曲,食欲不振,腹胀,恶心、呕吐,临床表现-症状,1、呼吸困难：,瓣口面积1.5cm2始症状明显,2、咯血：1）支气管静脉破裂鲜血2）微血管破裂血性痰3）急性肺水肿粉红色泡沫痰4）肺梗死伴咯血暗红色血3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管咳嗽4、扩大左房压迫左喉返神经声嘶,心脏外体征,二尖瓣面容：见于重度二尖瓣狭窄者。,心脏体征心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音-隔膜型

6、心尖部局限低调递增型舒张中晚期“隆隆”样杂音,伴震颤为特征性体征。轻度二尖瓣狭窄的病人杂音可不明显，需于活动后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的病人可无杂音，称为安静型二尖瓣狭窄。,肺动脉高压和右室扩大的体征,肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心音亢进或伴分裂。,肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及GrahamSteell杂音。,右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。,二尖瓣狭窄,左房血流入左室受阻,左房代偿性扩张、肥大,左房血液淤积肺静脉回流受阻,肺淤血、水肿,腔静脉回流受阻体循环淤血,血液经狭窄口出现湍流,心尖部舒张期隆隆样杂音,呼吸困难，咳嗽，咳

7、粉红色泡沫样痰,颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢浮肿,肺动脉高压,右室扩张右房淤血,右室代偿性肥大,心影：左心房大：后前位：右心缘可有双心房；左前斜位：左心房使左主支气管上抬；右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。右心室大、主A结小、肺A扩张-“梨形”心肺淤血征象,X线检查,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，

8、电轴右偏,二尖瓣波,心电图,是二尖瓣狭窄诊断及量化的可靠方法M型：EF斜率、A峰消失、后叶前向移动和瓣叶增厚B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面积。房、室大小Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。,超声心动图,二尖瓣前后叶波群,M型超声心动图,曲线呈城墙样,左房,左心耳血栓形成,瓣口呈鱼嘴形,二尖瓣口面积测量,二尖瓣口面积,E,A,二尖瓣正常频谱,二狭血流频谱图,平均压力解差肺动脉压二尖瓣开口面积1.5cm2轻度狭窄510mmHg3050mmHg1.01.5cm2中度狭窄10mmHg50mmmHg1.0cm2重度狭窄,Doppller,并发症,心房颤动：常见、相对

9、早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症充血性心力衰竭：发生率20%栓塞：常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见,外科治疗,闭式分离术已较少用，为球囊成形术所取代。直视分离术或瓣膜修复术可使二尖瓣形态更大程度上得到修复，瓣口面积增加更明显；可以分开融合的腱索和乳头肌，清除瓣叶钙质；可纠正轻度甚至中度二尖瓣关闭不全。部分患者瓣膜病变较重，不适于分离术，须行瓣膜置换术。,只累及瓣膜，并无明显孪缩瓣膜弹性好，少有关闭不全左心室不扩大S1亢进，伴开瓣音首选二尖瓣球囊成型术,隔膜型,PBMV适应症,1）单纯二尖瓣狭窄，瓣口面积0.7-1.5cm2，1.5cm2一般无明显症状，可暂缓手术,0.7cm2插管多有困难2）心功能为级