急诊科科室质量控制记录本#内容清晰

1、张家港中医医院急诊部医疗质量管理和持续改进记录纸页部门：急诊部年份：2015年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以主任为首的医疗质量管理小组，并有质量负责人。2、医疗质量持续改进记录由主管负责，质量控制员负责填写。3.每年，科室应制定医疗质量持续改进计划和医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制定月度医疗质量控制重点内容。5、每日科室医疗质量持续改进记录要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在的问题制定纠正措施，并评价纠正措施的效果，由主任签字审核。6、每月月底，认真总结科室质量控制情况，填写医疗质量控制月总结,经科室主任签字后，提交医务科审核。7、每年年底总结本年

2、度科室医疗质量控制情况。本部门医疗质量管理团队的成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：龚成员：顾、顾迎军质量负责人：顾迎军科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，检查和考核科室医疗质量。部门主任是部门质量管理的第一责任人。急诊科2015年质量控制计划首先，需要改进的内容(一)医疗系统和医疗技术1.重点实施各项医疗核心制度，研究急诊诊疗规范和流程：主要包括首诊责任制、三级查房制、疑难危重病例讨论制、会诊制、危重患者抢救制、分级护理制、死亡病例讨论制、交接班制、病历书写规范、检查制、抗菌药物

3、分级管理制、知情同意谈话制等。2.加强医疗质量关键环节管理，实现患者安全目标。3.加强对全体员工的质量安全教育，牢固树立质量安全意识，提高全体员工质量管理和改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强对全体医务人员的培训，医务人员的“基础理论、基础知识、基本技能”必须达标。(2)病历书写1.门诊病历书写规范学习理解，住院病历质量检查评分表解释与学习；2.门诊病历书写的规范化和书写的易读性；3.全面准确地完成体检；4.上级医师查房的及时性和记录内容的标准化；5.每日病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重病人的抢救记录、重要实验室试验的记录

4、和分析、特殊检查和病理结果、会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6.规范治疗知情同意记录(包括急诊科危重患者知情同意谈话记录、特殊检查和治疗(包括输血治疗)知情同意谈话记录、医疗保险患者自费药品和设备知情同意谈话记录等。)；7、各种治疗方法的合理性(特别是抗生素的选择和药物不良反应有无报告和记录、处方的合格率等。)；(3)、其他重要环节管理、部门管理。二、改进措施1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规和规章，诊疗操作规范和常规3.认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度，科室医疗质量管理小组每月进行一次质量检查，对科室医疗质量进行全面分析、评价和总结，并及时报告检查和处理情况。4.提高部门业务学习

5、质量，确保业务学习数量。每月进行一至两次业务学习，每月组织“三基”培训，并根据部门培训计划组织技能操作和理论考核。5.加强对病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和理解，严格按照规定及时、准确、完整地书写医疗文件。科室主任是科室医疗质量的第一责任人，质量控制员是科室质量控制的执行者，以发现缺陷并及时反馈和纠正。6、各种医疗文件严格按照规定书写。2015年科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2015.01.24检查员古应军主要检查内容门诊和急诊病历书写不规范医疗质量存在问题1抗生素的紧急使用超出了权限，违反了居民仅一天使用抗生素的限制。2.紧急抗生素处方缺乏对传染病的诊断，并且患有“腹痛”和“发

6、烧”的患者使用抗生素。3.急诊病历书写不规范，地址缺失和诊断不完整突出。改进措施1.在病历书写规范中重新学习和理解，在病历质量检查评分表中解释和学习2.重点应放在增强责任感和严格执行抗生素使用权利的相关规定。如果非法使用抗生素，每张处方将扣除20元。3、加强病历质量控制，发现问题并奖励。效果评估抗生素的使用是标准化的，处方是合格的。质量控制人员和参与者的签名部门主管签字2015年科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2015.02.26检查员古应军主要检查内容急诊科使用抗生素的比例医疗质量存在问题1.部分抗生素单日用药量超标，如头孢西丁、头孢他啶等，静脉滴注3gBID。2.急诊患者使用处方抗生

7、素的比例超过标准( 40%)部分抗生素处方与诊断不符，且无明确证据证明联合使用抗生素，如头孢他啶联合左氧氟沙星治疗急性胃肠炎。改进措施1.严格控制抗生素的使用，强调抗生素的使用，尤其是抗生素的联合使用，必须进行验证，并再次学习抗生素联合使用的适应症。2强调抗生素的使用应符合医院的规定和说明，当处方剂量超过说明时，急诊药房不发放药物，输液室护士不执行。效果评估急诊科抗生素处方比例下降，抗生素使用规范化程度提高质量控制人员和参与者的签名部门主管签字2015年科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2015.03.25检查员古应军主要检查内容急诊综合诊室患者数据登记医疗质量存在问题1.急诊科普通门诊患

8、者登记簿中有些患者缺少详细的地址、诊断等信息。发烧病人和腹泻病人的登记簿上没有联系电话。3.一些门诊处方难以辨认。4.门诊病历书写过于简单，部分患者缺乏必要的体检等信息。改进措施1 .开展门诊信息登记。2.加强处方监管，将处方质量与奖金挂钩，如发现处方不合格，本部门每张处方扣10元/箱。效果评估病人登记簿和病历的质量有所提高质量控制人员和参与者的签名部门主管签字每日医疗质量控制人员和参与者的签名部门主管签字2015年科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2015.05.24检查员古应军主要检查内容观察中病历的质量检查医疗质量存在问题1.部分观察病历证据不清、告知不完善、书写不规范、缺乏辅助检查

9、资料、观察记录过于简单。2.观察中的病历保存不规范。改进措施1.所有医生都应重新学习观察中病历书写规范，充分掌握观察中的适应症和观察标准，确保观察中、观察外、及时住院。2.确保在进入观察后告知病情复杂或有病情变化风险的患者。效果评估观察中的病历质量有了显著提高。质量控制人员和参与者的签名部门主管签字2015年科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2015.06.28检查员古应军主要检查内容实施救援系统和绿色通道系统医疗质量存在问题1.一些年轻医生和新护士不熟悉救援系统和绿色通道系统。2.当部分患者获救时，医疗合作过程并不顺利，缺乏与团队复苏相关的培训。3.医务人员不精通心肺复苏、电除颤和简易呼

10、吸器。改进措施1 .重点学习绿色通道系统和救援系统2.开展模拟演练，抢救患者(三人组和四人组)，找出过程中可以改进的地方，提高抢救能力。3.所有医生都应接受三种急救技术(心肺复苏术、电除颤和简易呼吸器)的培训和评估，以确保每个人都能掌握这些技术。效果评估医务人员掌握了绿色通道系统和三项急救技术质量控制人员和参与者的签名部门主管签字2015年科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2015.07.25检查员古应军主要检查内容急诊科各种应急计划流程的实施医疗质量存在问题1.在各种应急计划中，有些医生是不熟练的，他们不能按照应急计划来处理。2.在“三无病人、群体性伤亡和公共卫生事件”等特殊情况下，应急

11、小组的处理过程缺乏实践。3.应急计划流程不合理。改进措施1.重组并集中精力研究部门各种计划的流程图。2.医生重新学习各种计划处理程序，并通过实际演练和模拟演练加强学习。3.一些应急计划流程已经过修改，使其更加合理。效果评估医生熟悉各种突发情况的应急演练过程。质量控制人员和参与者的签名部门主管签字2015年科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2015.08.29检查员古应军主要检查内容院前急救工作效率和流程检查医疗质量存在问题1.一些院前急救医生工作不认真，院前急救病历不合格，急救用品不熟悉，急救技术不能满足相关要求。2.救护车司机、司机和司机护士之间的合作并不默契，存在推卸责任的现象。改进措

12、施1.组织院前急救人员认真学习相关制度和考核标准，制定相关奖惩措施。2.组织院前急救人员对心肺复苏等技术进行实践和评估，并组织相关演练和随机测试。3.严肃处理相关违规者。效果评估院前急救工作质量显著提高。质量控制人员和参与者的签名部门主管签字2015年科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2015.09.25检查员古应军主要检查内容实施多学科咨询2.落实与急诊科相关的多学科会诊制度和协调机制，确保适合住院的患者能够及时住院，明确医务科主任和急诊科主任的决策权限和违规后的处罚措施。效果评估各种制度和程序已经到位，多学科咨询和指定的录取和录取制度已经实施质量控制人员和参与者的签名部门主管签字201

13、5年科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2015.10.26检查员古应军主要检查内容质量专项检查应急辅助检查申请表医疗质量存在问题1.部分辅助检查，特别是抢救室手写的超声和CT检查申请表，过多地为辅助检查部门的诊断提供指导。2.一些急诊病人有费用缺失的现象。特别是那些被转移到医院或在急诊室治疗后自动出院的人。改进措施1.所有检查申请表，尤其是CT和超声申请表，必须严格按照相关要求详细填写。品管员每月到放射科检查相关申请表，发现不合格申请表扣2040元奖金。2.明确接诊医生是患者相关费用的责任人，并对医务人员造成的费用遗漏采取相应的处罚措施。效果评估申请表质量明显提高，漏收费现象减少。质量控制

14、人员和参与者的签名部门主管签字2015年科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2015.11.27检查员古应军主要检查内容临界值报告实施系统医疗质量存在问题1.查看2015年度危急值报告登记簿后，发现本科室部分患者未能严格执行危急值报告登记临床治疗制度。2.有些医生不善于理解临界值的范围，不能及时准确地处理各种临界值。改进措施1 .注重临床医生和护士对医院危急值报告和治疗制度的研究，并对遗漏登记危急值病例的原因进行评论。2通过模拟需要报告临界值的患者，进行临床治疗，并回顾治疗过程。效果评估所有医务人员都熟悉本部门的危急值处理系统和计划。质量控制人员和参与者的签名部门主管签字2015年科室日常医疗质量管理和持续改进记录母鹿2015.12.28检查员古应军主要检查内容急诊患者输液治疗和抗生素使用的比例。医疗质量存在问题1.近年来，尤其是在寒冷的冬季过后，急诊科的输血患者数量明显增加，输血治疗的比例超过了目标，一些患者出现了输血的迹象。2输注疗法中使用的抗生素比例超过70%改进措施1、严格执行急诊输液治疗的证据，查看所有输液患者的急诊病历，规定无输液患者证据的，扣除50元奖金。2、对于输液中抗生素的不合理使用