支气管激发试验#严选优质

1、第9章气道反应性的测定：支气管激发试验广州呼吸疾病研究所郑金平自然界中有各种各样的刺激，如生物刺激(尘螨、动物皮毛、花粉等)。)，物理刺激(冷空气等。)和化学刺激物(甲苯、二氧化硫等。)。当这些刺激被吸入时，气道会产生不同程度的收缩反应，这称为气道反应性。反应的强度可以根据刺激的特征、刺激的作用时间和受刺激个体对刺激的敏感性而变化。正常人对此刺激反应相对温和或没有反应；然而，在一些人(尤其是哮喘患者)中，气管和支气管的敏感性异常增加，对这些刺激的过度或/和过早反应被称为气道高反应性(AHR)。另一方面，痉挛性气道可以自然缓解或经支气管扩张剂治疗后缓解，这称为气道可逆性。气道反应性和可逆性是气道

2、功能变化的两个重要病理生理学特征。吸入某些刺激引起的气道收缩反应称为支气管激发试验或支气管激发试验，它可以测量受试者的气道反应性特征。同样，通过给予支气管扩张药物观察气道阻塞缓解反应的方法称为支气管扩张试验，也称为支气管扩张试验。由于直接测量支气管直径比较困难，所以通常根据肺功能指数的变化来判断支气管收缩或舒张的程度。近20年来，气道反应的测定方法得到了广泛重视，并已应用于疾病研究和临床诊断，并趋于标准化和规范化。美国胸科协会(ATS)、欧洲呼吸协会(ERS)、加拿大胸科协会(CTS)和中国医学协会呼吸学会相继制定了气道反应测量指南。一、支气管激发试验气道反应性的特征1.剂量反应曲线气道反应性

3、的变化可以表现为气道的扩张和收缩，这通过气道直径的大小来反映。由于气道直径难以整体测量，根据流体力学中阻力与管腔半径的四次方成反比的原理，在临床和实验室检查中常被用来测量气道阻力，以反映气道管腔的变化。同时，由于气道阻力与气体流量成反比，气体流量指标，如第一秒用力呼气量(FEV1)和最大呼气流量(PEF)，通常用于反映气道直径的大小。图1显示了不同条件下气道反应性的剂量-反应曲线。随着刺激性药物用量的增加，气道阻力增加，呈S形变化。气道阻力对低浓度刺激没有明显反应，低浓度刺激是曲线的低平台部分。随着刺激浓度的增加，气道阻力在达到一定阈值后开始增加，但当反应达到最大值时，即使刺激浓度再次增加，气

4、道阻力也没有反应，出现曲线的高平台部分。图中的曲线a是正态曲线；曲线B向左移动，表明小剂量刺激可引起气道直径的变化，刺激阈值向前移动，灵敏度增加。曲线C的幅度增加，这表明尽管刺激域与正常曲线相同，但是气道反应的强度，即反应性，随着剂量的增加而增加。曲线D显示气道敏感性和反应性增加，这在AHR患者中是常见的。图9-4-2显示了不同对象的特征曲线。在临床实践中，考虑到受试者的安全性，当刺激后身体反应达到一定强度时(例如，(FEV1)下降20%或超过基本值)，刺激试验通常终止，而没有达到最大反应。图12.气道高反应性的特征：各种物理、化学和生物因素的刺激都会影响AHR。导致哮喘的因素的强度和持续时间

5、决定了气道收缩反应的强度和严重程度。AHR是支气管哮喘的重要病理生理特征之一。哮喘患者气道对各种刺激的敏感性是正常气道的100 1000倍。虽然哮喘患者的气道反应性较高，但哮喘患者与正常人之间存在一些重叠。并非所有AHR患者都是哮喘患者。然而，哮喘患者的AHR程度通常高于其他没有哮喘的AHR人，并且症状越严重，剂量反应曲线越向左偏移，斜率越高。剂量反应曲线的特征如图2所示。非过敏原刺激通常仅导致急性哮喘发作，但过敏原刺激可导致急性哮喘发作(快速发作期)和慢性哮喘发作(延迟发作期)。病理上，AHR患者有不同程度的气道炎症改变，包括粘膜上皮损伤、纤毛脱落、腺体增生、支气管分泌物增多、平滑肌增生和炎

6、性细胞浸润等。而慢性患者可能有气道重塑、基底膜增厚、新血管形成、纤维组织增生和平滑肌层肥大。图2(2)非特异性吸入性支气管激发试验的试验前准备吸入性支气管激发试验是最常见的临床和实验方法。包括各种吸入的非特异性刺激，例如组胺、乙酰胆碱、乙酰胆碱、腺苷、白三烯E4、高渗盐水、低渗盐水、冷空气吸入，以及特异性抗原刺激，例如尘螨、花粉、动物毛皮等。通过对刺激物及其相应反应程度的定量测量，也可以判断气道高反应性的程度。表11.吸入激发剂的制备和储存：(1)激动剂：磷酸组胺或氯化乙酰甲胆碱是临床上最常用的激动剂。两者都已在临床使用了几十年，其操作程序已经标准化。组胺或甲基胆碱是气道平滑肌收缩的直接刺激物

7、，但它们的机制并不完全相同。前者是一种生物活性介质，吸入后直接刺激支气管平滑肌收缩，同时也刺激胆碱能神经末梢，引起平滑肌细胞反射；后者是一种胆碱能药物，吸入后直接与平滑肌细胞上的乙酰胆碱受体结合，使平滑肌收缩。一般来说，平滑肌对相同剂量的这两种试剂的反应是一致的。刺激效果和安全性相似，所用药物浓度相似，临床可比性高。但是，副作用(如头痛、脸红、声音嘶哑等。当使用大剂量时，甲基胆碱的量小于组胺的量。此外，组胺试验后有一个短暂的不应期，在此期间，支气管平滑肌在重复试验后没有反应，但乙酰胆碱没有反应。一些学者认为乙酰胆碱可以被胆碱能阻断剂阻断，因此临床使用可能更安全。它在国外被广泛使用，一些国家不推

8、荐使用组胺。然而，组胺价格相对较低且容易获得，在中国仍普遍使用。我们对两者做了对比试验，发现它们与刺激物有相似的反应效果，并且没有明显的不良反应，因此可以相互替代使用。已经发现胺刺激试验在临床实践中被广泛使用。但是，由于胺是受体阻滞剂，在诱发支气管痉挛后使用受体兴奋剂无效，增加了受试者的风险，且其支气管收缩作用强而持久，因此不应在刺激试验中用作兴奋剂。(2)稀释剂：兴奋剂只有用稀释剂稀释后才能吸入。盐水(0.9%氯化钠)通常用作稀释剂。由于它的等渗性和易于制备，它的缺点是微酸性(pH5.0)。一些学者还建议使用0.5%的氯化钠、0.275%的碳酸氢钠、0.4%的苯酚水溶液。该配方的稀释剂是等渗

9、的，pH7.0，含有苯酚，可长期保存，但其制备复杂。乙酰胆碱在酸性溶液中更稳定，但在中性溶液中容易分解。因此，要保存的乙酰胆碱溶液不应是中性溶液。蒸馏水(注射用水)是一种低渗溶液，可引起气道痉挛，不应用作稀释剂。(3)制备：“原液”(可用于激发试验的最高浓度激发液)，如5%组胺、5%乙酰胆碱等。通常是先准备好便于储存。必要时，将原液稀释一半或四倍。也可以根据需要将激发剂的浓度加倍，制成0.03、0.06、0.12、0.25、0.5至32毫克/毫升，或按照表9-4-23所示的浓度制备，然后储存在不同的容器中。注意配制溶液在使用前应充分溶解并均匀，配制过程时间应尽可能缩短，并应注意无菌操作。表2和

10、表3(4)贮存：乙酰胆碱粉末有很强的吸湿性，打开后应贮存在干燥剂容器中。组胺具有光降解的特性，应避光储存。5%的组胺和5%的乙酰胆碱可在低温(4)下储存3个月，但如果与细菌污染混合，组胺的分解会加速。使用前必须在室温下放置30分钟，因为温度会影响雾化剂的输出。2.雾化吸入装置：(1)喷射雾化器在高速气体流过毛细管孔并在孔中产生负压的帮助下，喷射雾化器将液体吸入孔中并与之碰撞形成雾化颗粒(雾颗粒)，也称为气溶胶。瓶装压缩气体源或电动压缩气体源可用于产生高速气体。这种雾化器只需要病人呼吸水分，不需要其他呼吸动作，病人容易掌握。它最适合老年人、年轻患者和严重气短的患者。(2)手持式雾化器还采用喷射雾

11、化原理，通过手捏和加压驱动雾化器产生水雾。常用的有德维尔比斯40雾化器或其仿制品和改进品。材料是玻璃或塑料。释放的雾量为0。00300.0005ml/筒，70% 80%雾滴直径为5 m(3)超声波雾化器超声波雾化器通过电流转换使超声波发生器产生高频振荡，并传导至液面产生雾状颗粒。超声雾化产生的雾滴大多直径小(1m)，均匀，数量大(比射流雾化同时释放的雾滴大2 4倍)。吸入时间过长会导致气道湿化过度，不适用于支气管哮喘或重度慢性阻塞性肺病患者。此外，超声波作用还可能破坏某些兴奋成分，尤其是生物兴奋成分。但是，由于其释放出大量的雾，因此可用于高渗盐水、低渗盐水或蒸馏水的吸入兴奋试验。3.雾化吸入的

12、影响因素：雾化吸入是通过在支气管树和肺泡上沉积雾状颗粒(携带刺激性药物的载体)来实现的。雾颗粒的直径、吸气流量和气道通畅度都会影响雾颗粒在气道中的沉积，从而影响气道反应性。(1)雾粒子直径：雾粒子最适宜的直径为1 5微米，雾粒子太小(0.5m)，难以停留在呼吸道内随呼气排出，载药量有限(0.5m粒子仅为10m粒子的1/8000)；然而，如果雾颗粒太大(10m)，它们将被截留在上呼吸道中，并且不能进入支气管树沉积，这将导致刺激。(2)吸气流量：随着吸气流速的增加，撞击沉积的机会会增加，更多的雾状颗粒会沉积在口咽部和中央气道中。缓慢深吸气有利于重力沉积和扩散沉积由于鼻腔的过滤作用，直径为1m的颗粒

13、大多被过滤掉，使得到达支气管和肺部的药物量不足。此外，药物可直接刺激鼻粘膜并引起副作用。因此，建议用嘴吸气，避免用鼻子吸气。对于使用面罩吸入的患者(如老年人、体弱者和年轻患者)，应同时夹紧鼻子。雾化呼吸的理想方式是从剩余容积水平缓慢吸入到总肺容积水平(流速1L/秒)，在吸入结束时停止呼吸(5 10秒)，然后快速呼出。该方法适用于定量气雾剂吸入。持续潮式呼吸的患者通常使用自然和平静的呼吸。4.科目准备受试者在测试前应在实验室休息至少15分钟。有必要详细了解患者的病史，他/她是否做过激发试验及其结果，他/她是否有严重的气道痉挛，并进行体格检查以消除激发试验的所有禁忌症(稍后描述)。试验前应停用可能

14、干扰试验结果的药物：吸入性短效B2受体兴奋剂或抗胆碱能药物应停用4 6小时，口服短效B2受体兴奋剂或茶碱应停用8小时，长效或缓释药物应停用24小时以上，抗组胺药应停用48小时，色甘酸钠应停用24小时，口服皮质类固醇应停用24小时，吸入应避免超过2小时。避免吸烟、咖啡、可口可乐饮料等。超过6个小时。注意观察受试者使用的雾化吸入器处于直立状态，激发液的液位应高于大吸管的开口，并观察雾化液量的输出是否正常，以确保雾化吸入的正确性。对于复查的患者，应每天在同一时间进行重复试验。减少生物钟的影响。支气管激发试验很危险。试验期间，吸入激发剂的浓度应从小剂量开始，并逐渐增加剂量。急救设备和药品，如氧气、雾化

15、吸入装置和输液设备、吸入性B2受体兴奋剂、注射用肾上腺素、注射器等。应可用。有经验的临床医生应该及时发现和处理可能的危险。(3)吸入性支气管激发试验的测定1.常用的吸入方法：吸入支气管兴奋剂的方法有很多种，每种方法各有优缺点。临床使用取决于设备和实验室习惯。(1)柴氏测定法(间歇吸入法)这是一种经典的测定方法。用剂量计吸入从低浓度到高浓度的雾化液体(浓度和剂量见表28-24)，每次从残余气体水平(或功能性残余气体水平)到总肺水平缓慢而深地吸入，并在吸入开始时喷射雾化药物(目前有通过吸入流触发雾化药物同步喷射的装置)。成人每次吸入时间约为0.6秒。每次吸入5次。吸入后30秒和90秒测量肺功能。如

16、果不符合质量控制标准，应重做，但应尽可能控制在3分钟内。然后加倍吸入浓度。这种方法可以量化吸入刺激物并促进标准化。这种方法是由欧洲呼吸健康调查委员会和美国胸科学会推荐的。(2)颜氏测定法(简易手捏雾化吸入法)1983年，严等人建立了一种简单的气道反应性测定方法。在这种方法中，使用手持雾化器来输送具有一定雾颗粒直径和雾释放量的组胺或乙酰胆碱。药物浓度为3.15、6.25、25和50克/升。初始剂量为3.15克/升(组胺剂量为0.03摩尔或乙酰胆碱剂量为0.05摩尔)，累积剂量加倍。最大剂量为50g/L，共8次(组胺累积剂量为7.8摩尔，乙酰胆碱累积剂量为12.8摩尔)。每次从右心室位置慢慢吸入，吸入后同步喷药，1-2秒内吸至薄层位置，屏气3秒。每次吸入后60秒测量肺功能，然后吸入下一剂。为了缩短激发试验的时间，可根据具体情况选择以下方法：对于高度怀疑或诊断为哮喘的患者，按常规倍增法吸入激发药物；对于基础通气功能正常的非哮喘患者，浓度或剂量可增加4倍。但是，当FEV1与基数相比下降超过10%时，增加2倍的方法将被转回。剂量流程图如图3所示。采用潮气呼吸和定量吸入法时，对于病情轻、稳定、无需用激素控制症状、基本肺通气功能在正常范围内的患者，应根据实际情况选择较高的初始浓度(0.125 g/L 2.0 g