脓毒症液体治疗急诊专家共识#知识参考

1、脓毒症液体治疗急救专家的共识中华医学会急救医学分会中国医生协会急救医生分会中国人民解放军急救医学专业委员会中国医疗保健国际交流促进会急救专业委员会1概要早期、及时液体治疗、复苏和使用必要的血管活性药物是积极治疗脓毒症和脓毒症休克的基本措施。 其中，液体治疗和复苏的目的是通过迅速补充液体来纠正血液容量的相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护器官功能。 目前在脓毒症和脓毒症休克的液体治疗中，在液体种类、治疗和复苏时间的确定、复苏目标等方面存在认识上的差异。 基础医生对脓毒症患者液体治疗和复苏的认知和重视度也不足。 为了指导急救医生的规范化，合理开展脓毒症和脓毒症休克的液体治疗和复苏

2、，中华医学会急救医学分会、中国医生协会急救医生分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急救专业委员会组织了国内专家学者，查阅了国内外重要文献， 总结近年来在脓毒症液体复苏领域的研究进展，结合我国急救医生的临床经验，按照循证医学方法，提出脓毒症和脓毒症休克患者液体治疗急救专家的共识。2脓毒症的病理生理和液体治疗基础脓毒症是感染引起的循环功能障碍和衰竭。 病原体感染人体后，机体就能启动自身的免疫机制，达到去除病原体的目的。 在清除病原体的同时，多引起自己的毛细血管内皮损伤、毛细血管渗漏、凝血功能障碍及局部炎症损伤。 这些病理生理过程会导致血管容积和血液容量的变化，引起组织灌注不足和器官

3、功能障碍。2.1内皮细胞损伤和微循环功能障碍内皮细胞位于血管壁的内表面，具有抗凝固、抗粘连的生理作用，参与了血管舒缩的控制5。 内皮细胞表面被糖蛋白复合体的多糖类所包复，能促进红血球的流动，防止白血球和血小板的粘附。血管内皮细胞多糖包复损伤是脓毒症患者引起微循环障碍的重要因素之一，它能滚动、聚集、黏附白细胞和血小板6。 炎症反应、氧化应激等引起的血管内皮损伤，减少了血管内皮绒毛引起的密度，增加了血管通透性。 血管内皮损伤可引起胶原暴露，激活凝血瀑布反应，促进血栓形成，凝血因子过度消耗而出血，也有可能引起分散性血管内凝固(DIC)7。 氧自由基、细胞因子、前列腺素类的释放也能诱发内皮细胞的黏附分

4、子ICAM-1等，进一步扩大炎症反应8，降低血管对收缩血管药物的反应性，失去调节微循环收缩运动的能力，引起血管功能障碍9。 内皮损伤引起的一系列变化中，直接损伤的是体内的微循环，包括毛细血管泄漏、微血栓形成、广泛的小血管扩张。微循环是循环系统最基本的功能单元，主要涉及血液、淋巴液和组织液的流动和交换，担负着组织细胞代谢、物质相互作用的重要功能，是器官功能正常的根本保障。 微循环功能障碍可引起组织灌注不足、组织缺氧、能量减少、乳酸蓄积、代谢性酸中毒，进而引起细胞功能障碍，最终引起器官功能衰竭而导致患者死亡10。2.2血管容积和血容量的不平衡和血液流变学异常正常的人体血管容积和血液容量在动平衡上一

5、致，该一致是心率正常和外周组织灌注正常的前提。 血液的容量通过水分摄取和排尿汗等来调整，血管的容积主要通过小动脉的紧张度来调节，液体的出入血管的伸缩来保持血管内压力和液体输送量的稳定。 脓毒症发生容积扩大的指标之一是系统血管阻力降低9。 扩大的血管床需要更多的液体填充以保证正常的心率输出和外周血液灌注。 但是，与此相反的是脓毒症血管内皮损伤导致的毛细血管漏出降低了血管内容量。 这必须增大血管容积和血液容量的不匹配。 毛细血管泄漏的主要是血浆成分，泄漏的结果使血管中的血液变得更粘稠，外周循环变差，容易形成微血栓。脓毒症，特别是脓毒症休克时，血液流变学出现一定异常，主要是血液高粘度、高凝聚、高凝、

6、红血球变形性降低，白细胞黏附增加，这些是微循环障碍的重要发病基础。 毛细血管的泄漏会引起血液浓缩，血管容积的扩大会减慢血液流动，内皮细胞的损伤会导致血液凝固和血栓，细胞缺氧会降低变形性等，形成微循环障碍和血液流动变性异常的恶性循环6-10。建议值得注意的是“脓毒症是宿主失控感染反应而损伤器官功能、威胁生命的临床综合征。 其主要机制是容量血管扩张、血管内皮损伤及毛细血管渗漏引起的微循环功能障碍及由此引起的组织低灌注和血液流变学变化”。3脓毒症和电解质紊乱3.1高钠血症高钠血症最常见的发病机制是口渴的中枢障碍、溶解性和渗透性利尿、通过肾脏和肾脏的水分过剩丧失、不适当的摄取和含氯液体的进口。 脓毒症

7、和脓毒症性休克本身并不引起高钠血症，大量进口氯化钠溶液和碳酸氢钠溶液进行液体复苏是引起高钠血症的重要原因之一。 国内外文献报道，ICU患者高钠血症的发生率约为2%9%，其中医源性高钠血症的发生率约为2 %9 % 1114 。 由于重症患者病情复杂，高钠血症的治疗困难，高钠血症的预防已成为重症患者救治的重点之一。 国外文献报道，重症高钠血症(血钠在150 mmo/L以上)的病死率可达到30%50%。 高钠血症本身不是心脏骤停的独立危险因素，心肺复苏成功后，多与缺氧性脑病引起的各种尿崩症有关。 急性高钠血症的发病急剧，主要是冷淡、困倦、逐渐增加肌肉张力、颤抖、运动失调、痉挛、癫痫发作，甚至昏迷死亡

8、。3.2低钾血症脓毒症患者多为低钾血症，与治疗有关。 脓毒症患者是微循环功能障碍、酸中毒，常常伴有高钾血症。 但是，治疗过程中过量使用碱性药物，在大量补液中忽略钾的进口，血糖调节等因素常常导致脓毒症患者血钾的相对或绝对下降。 昏迷、重症腹泻、呕吐、胃肠持续引流、大量持续使用利尿剂也是体内钾流失的最重要原因之一。 在脓毒症救治中引起低钾血症的其他因素有镁缺乏、碱中毒、胰岛素过量使用、肾上腺素受体活性增强等。 低钾血症不仅使脓毒症的治疗过程复杂，还可能导致顽固的室性心律失常，甚至心脏停止。3.3低钙血症低钙血症在脓毒症患者中的发生率为20%50%，在ICU住院患者中可达到88%。 危重患者低钙血症

9、的发生和严重程度与疾病的严重程度和病死率有关18-19。 脓毒症患者易发生低钙血症20的原因很多，主要在脓毒症(包括骨钙动员和肾小管内钙重吸收障碍)时微血管通透性增加，失去了钙离子主要载体白蛋白的大量细胞因子激活了钙池枯竭依赖型钙通道在促进钙离子内流的同时，内毒素降低浆膜钙离子输送蛋白的活性，引起细胞内钙的凝聚。 脓毒症伴低钙血症患者住院时间比正常血钙患者长，病死率高21。3.4低镁血症低镁血症在临床上很常见，但被忽视的电解质紊乱，ICU患者的发生率占65%以上(22-24 )，且低镁血症患者的病死率显着高于血清镁正常患者23-25，低镁血症、脓毒血症和脓毒症休克显着相关有研究表明，重症低血镁

10、患者通过适当补充镁剂可以降低病死率28。 急救医生常关注脓毒症等急诊患者的器官功能和循环指标，忽略患者血镁水平的评价。3.5高氯血症脓毒症患者不会直接导致患者血氯上升，但随着疾病的发展，脓毒症合并急性肾功能衰竭的发生率会上升。 患者对电解质的调节能力减弱，大量注入高氯酸液体将使肾脏负担更加沉重。 使用无氯液体如生理盐水、林格液进行液体复苏可能引起稀释性高氯酸盐中毒29-30。脓毒症患者使用限氯液，限氯液治疗组患者的平均肌酐上升水平低于限氯液治疗组，肾脏损伤和衰竭的发生率明显低于限氯液治疗组，需要肾脏替代治疗的患者数量也明显少于限氯液治疗组31。 在美国电子病历(US electronic he

11、alth record，EHR )中，研究了约11万例全身炎症反应综合征患者输入水晶液的相关资料，结果表明血清氯离子水平的上升与院内病死率的增加有关32。建议在脓毒症的发展和治疗过程中，各种因素可能引起各种电解质紊乱，其中包括医源性高钠血症和高氯血症，在治疗过程中值得关注。4脓毒症的早期识别和病情判断4.1早期脓毒症的识别急诊科医生早期识别脓毒症，判断脓毒症休克是保证患者救治成功的关键。 能够改善脓毒症患者的预后，降低病死率的只有尽快筛选、识别、诊断脓毒症，确定脓毒症休克是否存在，并立即进行循环支持、药物治疗。对脓毒症的认识包括确认感染和评估病情。 2016年新脓毒症的定义强调了感染对宿主的影

12、响，因此确定感染的存在是诊断脓毒症的前提。 虽然没有单独判断患者是否感染的判断标准，但在各种感染性疾病的判断中，体温、白血球和中性粒细胞、CRP和PCT的变化是确定感染的常用指标。 虽然并不是所有感染患者都在发烧，但体温的变化可以认为是急性感染的重要指标之一。 同时进行全血白血球、CRP和PCT的测定，当确定存在感染或存在高伪感染时，可以进一步确定脓毒症的可能性。在感染的患者中，可以结合qSOFA和NEWS的得分来评价患者。 公认的脓毒症识别和诊断工具包括“顺序器官衰竭评估(sofa )”、“Apache评估”等33。 这些评分方法多以ICU住院病例为基础，需要支持很多实验检查数据。 急诊科的

13、感染患者中，很多病情判断工具缺乏实用性和可行性。 Sepsis 3.0提供了适合早期判断的“快速顺贯器官衰竭分数(qSOFA )”(表1 )，作为早期脓毒症的筛选工具，可以确定预后不良的疑问和确定感染患者33。 qSOFA分数2怀疑脓毒症。 对普通院内感染者来说，SOFA 2者的总体病死率约为10%。 研究显示，2点sofa的患者比2点sofa的患者死亡风险增加了2.02.5倍。 然而，急救临床上反映严重情况的最敏感指标不是呼吸、意识和血压的变化，而是心率和脉搏的变化。 英国专家提出的早期警报评价系统(ews )、改进的早期警报系统(mews )和“英国国家早期警报评价news34 (表2 )

14、，是急救医学领域公认的、更实用、更快速地评价急救重症患者的工具。 虽然这些评估系统并未设定在脓毒症中，但从内容可以看出，这些评估系统涵盖了qsofa的所有三个内容。 NEWS的评价根据急诊科患者的判断，其所有指标都可以在医院急诊科取得，并且对吸收氧的指标的判断加上吸收氧的措施的修改，使病情的判断更正确，特别是有心肺功能发生变化的患者。 因此，NEWS比qSOFA更能全面地评价患者的情况。 通过改进早期警报评分系统的老年休克患者预后预测价值的研究35，明确了早期警报评分在急诊患者病情判断中的优势。 如果不能更早判断患者的尿量，可以使用简化的EWS和qSOFA进行评价。 在诊疗过程中，可以使用NE

15、WS分数进一步分类。 NEWS按1-3分为一般急症，可以采用常规支持治疗的NEWS在46分钟内需要急救医生立即评估脓毒症的可能性，需要考虑观察和液体支持治疗的news7分钟需要考虑脓毒症休克，并安排其立即进入急诊室，包括液体复苏、血管活性药物和抗生素表1快速顺序贯通器官衰竭评价(qSOFA )表2英国国家早期警报评估(NEWS )注： a意识很清楚v对声音有反应p对疼痛没有反应u没有反应4.2继续评估病情4.2.1临床评价：持续评价是急救患者救治的重要一环，对NEWS分数为4-6分的患者，有7分以上需要每1h重新评价的患者，有必要每0.5h评价，确定病情的发展。4.2.2血清乳酸水平：与患者病

16、情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的指标之一36-38。 脓毒症可诱发持续低血压，但无高乳酸血症患者的病死率不高39。 血清乳酸是独立于临床症状和器官功能障碍的脓毒症预后因素40-41。 血清乳酸下降显示了改善全身组织缺氧情况和液体复苏的有效性，是较准确的预后指标之一42，与病死率下降有关43。 由于患者机体基础状态不同，在某一时间点单纯监测血清乳酸水平不能准确反映组织供氧、耗氧动态变化，因此动态监测血清乳酸水平，测定乳酸去除率可以加强生物组织细胞注入和氧代谢状况评价。 因此，有条件的科在液体复苏过程中，建议在最初的8h，每2h进行乳酸监测，以乳酸水平和乳酸去除率作为预后判断的指标。 病情

17、平静后，每隔46小时监测一次乳酸，乳酸正常后，直到脓毒症得到控制，可以监测8-12h小时。推荐意见 :(1)首先要确定患者是否感染。 对于急救感染患者，可采用qSOFA分数与NEWS结合，或进行病情判断，NEWS同时作为病情变化的客观指标进行观察。 (2)乳酸作为脓毒症及脓毒症休克的独立预后判断因素，应根据病情动态监测。4.3脓毒症的液体治疗临床液体静脉输入治疗的应用可以追溯到1831年。 托马斯latta采用输液治疗霍乱患者的严重脱水44，开辟了通过血管注入液体、快速补充液体和静脉给药等治疗的先河。脓毒症患者有明确的血管扩张和毛细血管渗漏，导致血液容量和血管容积失衡。 对未出现休克的脓毒症患者进行早期补液治疗和脓毒症休克患者快速液体复苏，能提高脓毒症和脓毒症休克患者的存活率 36，45 。建议 :脓毒症和脓毒症休克是临床急症，确定后应立即关注，根据病情开始液体治疗和复苏。4.4液体治疗的时机与所有感染性疾病一样，脓毒症的治疗时期越早越好。 早期目标定向治疗(early goal-directed therapy，EGDT )是治疗脓毒症的