4.分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗.ppt

1、1,分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,2,解读新指南传播新规范,中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会,4个学会,3,56名专家,历时1年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,解读新指南传播新规范,共同编撰中国首部,3,4,指南推荐级别介绍,5,术后TSH抑制治疗主要推荐条款,6,主要内容,7,主要内容,8,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,

2、美国1989年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位,9,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）,5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.,乳头状癌PTC，88%,滤泡状癌FTC，9%,分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）,10,随访证实，DTC总复发率高达23.5%,6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。,百分比（%）,11,

3、DTC初治后10年内复发率最高,6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,12,TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子,TSH中位值对甲状腺癌复发的风险比（HR）,对1986年2000年登记的366名患者连续随访，采用COX生存分析对测得4个以上TSH值的患者数据进行分析,单个协变量单因素分析,显著变量逐步分析,P,0.020,0.033,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,7.HovensGC,etal.

4、JClinEndocrinolMetab.2007,92(7):26102615.,1.46（1.062.01）,1.41（1.031.95）,13,术后TSH抑制治疗不可或缺的环节,影响DTC预后,14,TSH抑制治疗定义,15,TSH抑制治疗机制,8.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.,（-）,外源性L-T4,TSH,癌肿,（-）,16,指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,17,主要内容,18,L-T4治疗使DTC（1.5cm）术后复发率降幅高达18

5、%,6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,18%,数据来自MazzaferriEL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。,19,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,NTCTCSG研究：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率,随访时间（年）,生存率,1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=138

6、8）,P0.0001,20,Meta分析:TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%,10.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.,21,TSH控制目标TSH0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间,时间（月）,无复发生存率（累计%）,1970年1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6g/kg/天,11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.,P=0.01,22,TSH控制目标II期患

7、者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高,随访时间(年),生存率,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平期患者的生存率,P0.0001,23,TSH控制目标III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善,随访时间(年),生存率,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平、期患者的生存率,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;

8、16(12):1229-1242.,P0.0001,24,小结,TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18%。TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率。TSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27%。TSH0.1mU/L显著延长无复发生存时间。,25,主要内容,26,TSH抑制治疗,手术,1年,2年,3年,n年,27,初始期治疗,28,指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,29,12.LinJD,etal.Thyroid.2009;19(10):1053-1059.,DTC术后早期复发者的10年生存率显著低

9、于晚期复发者,随访时间（年）,生存率,P0.0001,30,指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标,基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。,推荐2-26,推荐级别：C,31,DTC患者的肿瘤复发危险度分层,32,TSH抑制治疗的副作用风险分层,33,双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化,复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险高中危,复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险低危,复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险高中危,复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险低危,34,TSH控制目标II期患者TSH水平测不到或低于

10、正常值时，生存率显著提高,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平期患者的生存率,随访时间(年),生存率,P0.0001,35,TSH控制目标III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善,9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,随访时间(年),生存率,P0.0001,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同

11、TSH水平、期患者的生存率,36,TSH控制目标TSH0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间,1970年1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6g/kg/天,11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.,时间（月）,无复发生存率（累计%）,P=0.01,37,欧美指南TSH抑制治疗目标,1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.13.FurioPacini,etal.E

12、uropeanJournalofEndocrinology,2006,154:787803.,38,中国指南：TSH抑制治疗初治目标,复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。,39,指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。,推荐2-25,推荐级别：A,40,L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡,人体自身激素分子结构(T4),L-T4分子结构,14.PiantanidaE,etal.CurrentC

13、ancerTherapyReviews,2009,5,296-302.,L-T4与内源性T4结构几乎一致,41,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂,42,L-T4剂量根据TSH抑制目标调整,TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。,推荐2-27,推荐级别：A,43,L-T4起始剂量,*甲状腺已完全清除者,L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。,推荐2-28,推荐级别：B,44,L-T4剂量调整,45,L-T4剂量调整每4周检测血清TSH,L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,推荐2-29,推荐级别：A,起始剂

14、量,4周,8周,未达标,调整剂量,TSH,达标,1年内,TSH,2年内,5年内,1次/2-3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,46,L-T4给药方法早餐前空腹顿服,47,初治期TSH抑制治疗小结,治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。治疗目标：DTC复发风险高中危者TSH0.1mU/L。DTC复发风险低危者TSH0.11mU/L。应将TSH抑制至最大可耐受程度。药物选择：DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。给药剂量：L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,48,随访期治疗,49,DTC初治后10年内复发率最高,6.

15、MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,50,术后TSH抑制治疗应持续510年,TSH抑制治疗,长期随访,TSH达标情况心血管系统骨骼系统,51,高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低,15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.,1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。

16、,P=0.03,随访天数,无疾病进展率（%）,52,低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响,1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。、期乳头状癌患者生命表分析。,随访天数,无疾病进展率（%）,15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.,53,低危DTC患者TSH0.01U/ml时，生存获益并未显著增加,单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH0.01U/ml（n=218）和B组TSH0.45.0U/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。

17、结果显示：低危DTC患者TSH0.01U/ml时，无病生存率并未显著升高。,16.SugitaniI,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95:45764583.,首次术后时间（年）,无病生存率（%）,HR=0.91（95%CI=0.451.84）,54,1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.13.FurioPacini,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2006,154:787803.,欧美指南随访期TSH抑制治疗目标,55,中国指南：随访期TSH抑制治疗目标,TSH抑制治疗

18、的副作用风险为高中危者，应将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度TSH抑制治疗需持续510年510年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）,56,随访期TSH抑制治疗小结,术后TSH抑制治疗应持续510年。随访期，DTC复发风险高中危患者应尽可能将TSH长期控制在0.1mU/L水平。随访期，DTC复发风险低危患者TSH控制在0.52.0mU/L。应动态评估TSH抑制治疗副作用风险。,57,主要内容,58,TSH抑制治疗随访的临床意义,59,TSH抑制治疗的随访内容,60,TSH达标情况监测,61,TSH抑制治疗对骨骼系统的影响,62,对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。,TSH抑制治疗骨骼系统随访,推荐2-30,推荐级别：C,治疗前评估,定期监测,63,绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。,TSH抑制治疗期间