李世忠-骨科麻醉

1、骨科手术的麻醉进展李师中积水潭医院麻醉科骨科手术的麻醉特点是，有许多老年人患有高血压、冠心病、糖尿病等并发症，且麻醉风险高。骨折后长期卧床休息导致深静脉血栓形成和肺栓塞的高发生率。术中经常发生骨水泥植入综合征。近年来，脊髓麻醉联合全身麻醉可以减少血栓栓塞的并发症。抗凝剂：为避免硬膜外血肿，普通肝素不能在68小时内进行硬膜外麻醉，低分子量肝素不能在1224小时内进行硬膜外麻醉。主成分分析：对于肢体手术，持续放置导管并伴有周围神经阻滞正成为术后镇痛的流行方法。新型局麻药大大减少了毒性反应，更准确地定位了超声和神经刺激器，更广泛地应用于周围神经阻滞。周围神经阻滞的神经定位，异种定位：通过寻找“异种”

2、定位：传统方法认为“非异种，非麻醉”，穿刺针与神经接触，反复穿刺追求“异种”可能损伤神经，增加出血的可能性。在临床实践中，存在“异常感觉”，麻醉效果不理想。神经刺激器的定位：目前临床上广泛使用史汀普勒系列，输出电流可调，1mA0.3-0.5mA，刺激针有绝缘外鞘或塑料鞘，只有针尖导电，电流集中，能准确反映肌肉收缩的位置和强度。定位相对准确，成功率高，神经损伤大大减少。“短斜面”和“铅笔尖”针尖可以避免与神经接触，减少神经损伤。tof TOFWATCH(OrgantEnteknikab。v)可用作神经刺激器和简单的肌肉松弛监测器。该便携式超声诊断仪能够直观显示组织和器官的结构，识别神经和血管等组

3、织，实时确定进针角度、方向和深度，避免血管误穿和神经损伤等并发症，直观指导局部麻醉药的扩散和导管的放置，大大提高神经阻滞的成功率和准确性。内部存储的图像可用于打印、回放和图像测量，方便科研总结和教学。超声仪还可用于引导CVP插管，有效避免误穿动脉血管引起的血肿、低位深度穿刺引起的气胸等并发症。类似周围神经阻滞方法的比较臂丛神经阻滞：有许多穿刺选择点，临床上大多根据手术部位选择。肌间沟法主要用于肩部和外侧上臂手术，但尺神经阻滞缓慢且有时不完善，因此有必要在前臂和手部手术前增加剂量。增加剂量会使药液扩散到颈丛，这更有利于肩部手术(近年来，周围神经阻滞倾向于降低浓度和增加剂量)，但肩部深部手术(包括

4、肩关节手术)需要阻滞T1和2神经，因此有人主张在腋后线增加肋间神经阻滞。锁骨上(下)法是上臂和肘部手术的最佳方法，因为肌间沟法不能阻断C8和T1，腋路法不能阻断上臂肌皮神经和肌支(止血带痛)。连续外周神经阻滞在骨科术后自控镇痛中的应用和神经定位技术的发展，为术后镇痛持续导尿提供了镇痛效果的保证。罗哌卡因是一种新型局部麻醉剂，更有利于骨科手术后的康复。局部阻滞镇痛比静脉自控镇痛更有利于早期活动。外周神经阻滞和罗哌卡因，从20世纪80年代末开始在临床上用作局部麻醉剂。随着神经阻滞在临床上的广泛发展，罗哌卡因的应用逐渐普及。目前，罗哌卡因已取代布比卡因成为神经阻滞的首选药物。神经阻滞的发展得益于新型局部麻醉剂、神经刺激器和超声波技术的应用。罗哌卡因的优点各种神经阻滞、颈丛阻滞、臂丛阻滞(肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路、肱骨中段)的临床应用。腰丛、三合一阻滞、坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞等。周围神经阻滞常用的罗哌卡因浓度为0.4(0.330.5)。罗哌卡因的浓度对于儿童和瘦人应该是低的，对于年轻人应该是0.5。体积一般为3035毫升。已经认识到局部麻醉剂溶液在神经丛和神经鞘中的扩散效果与体积有关。罗哌卡因用于腰麻已被欧洲相关部门批准，罗哌卡因可用于腰麻。罗哌卡因在北京积水潭医院用于腰麻