2018-ACS特殊人群抗血小板治疗中国专家建议

1、ACS特殊人群抗血小板治疗的中国专家，长庆油田职员医院老年病科zxk2018-07-04，序言、抗血小板治疗可显着降低冠心病患者血栓事件风险，国内外指南与急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS )治疗类个人差异-临床决策困难的特殊组：中国医师协会心血管内科医分会血栓防治专门委员会中华医学会心血管病分会介入心脏病学组中华心血管病杂志编辑委员会制定了该建议。特殊人、高龄溶栓治疗和抗凝血药肺栓塞(或静脉血栓栓塞)脑血管疾病联合近期消化道出血史糖尿病肾功能衰竭痛风或高尿酸铁缺乏性贫血血小板计数低冠状动脉旁路移植术(CABG )与非心脏外科手术围手术期，一、高龄抗血小板治

2、疗，高龄(75岁) ACS患者的临床表现常见不典型的多枝病变和复杂的病变，并发缺血事件发生率高、凝血功能紊乱的多种病，多种药物联合的常见老年人也是ACS患者出血的主要危险因素之一。 老年人常常被排除在随机对照研究之外，高龄ACS患者的抗血小板治疗缺乏循证医学证据。 临床证据COMMIT研究包括45852例中国ST段抬高型心肌梗塞(STEMI )患者，比较氯吡格雷阿司匹林和安慰剂阿司匹林的有效性和安全性。 结果表明氯吡格雷阿司匹林降低心血管事件(死亡、再梗塞、中风) (P=0.002 )。 该利益存在于60、60、69、70岁各年龄层，总出血发生率没有统计学意义。 PLATO研究高龄亚群(75岁

3、)分析显示，氯吡格雷和置换辉光治疗组的主要终点(心血管死亡、心肌梗塞和中风复合终点)和大出血差异无统计学意义，但置换辉光组呼吸困难发生率明显上升(HR=1.63，95 % ci1.331.9 。 东亚人民基于KAMIR-NIH的研究显示，75岁患者TIMI出血风险明显高于氯吡格雷(HR=5.352，95 % ci1. 41220.288 )。 另一方面，高龄的抗血小板治疗，对年龄75岁的ACS患者，建议根据阿司匹林选择氯吡格雷作为优先的P2Y12抑制剂。 用法： 75mg，1次/d，本次发病前不使用该药，建议负荷量300mg。 建议DAPT疗程为12个月，可以根据患者的缺血和出血风险适当延长或

4、缩短。 一、高龄抗血小板治疗、二、溶栓治疗患者抗血小板治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI )的应用越来越广泛，但在我国静脉溶栓治疗仍然是减少STEMI患者病死率、改善预后的重要方法。 溶栓药能暴露不稳定的粥样硬化斑块的破裂部位和损伤的内膜，促进血小板的活性化、凝聚，容易在短时间内形成血栓，而溶栓药本身有促进血液凝固的作用，凝血酶有可能从血栓内释放，再次形成血栓。 据文献报道，溶栓治疗后15 %的患者还复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。 因此，抗血小板治疗对溶栓药的作用和早期再闭塞的预防具有非常重要的作用。 另外，因为血栓溶解治疗和重症出血并发症的发生率约为1%5%，所以在选择血栓溶解辅助抗血小板药

5、时，必须充分考虑出血和缺血风险。 临床证据1 .阿司匹林： ISIS-2试验中，应用链激酶溶栓的STEMI患者，联合使用150mg阿司匹林，与单独使用链激酶的患者相比，可以降低35d的病死率，不增加出血量。 2 .氯吡格雷： CLARITY-TIMI28研究了3491例接受溶栓治疗的STEMI患者，并用氯吡格雷(300mg负荷量，75mg/d )和阿司匹林或阿司匹林治疗，结果显示氯吡格雷联合治疗组的主要疗效终点(血管造影时的动脉另一项COMMIT/CCS2试验的研究结果是，基于阿司匹林和其他标准治疗，与安慰剂组相比，氯吡格雷组(75mg/d )在28天内死亡，心肌梗塞和中风的相对风险可降低8.

6、9%(9.2%比10.1%，P=0.002 )。 3 .替代甘油：由于平台研究排除了溶栓患者，目前尚无将甘油应用于溶栓患者的疗效和安全性证据，即将发表的TREAT研究有可能提供更多证据。 二、溶栓治疗患者的抗血小板治疗，建议：1.STEMI溶栓患者尽快进行二联抗血小板治疗(DAPT ) :阿司匹林负荷量200300mg (灌服)，然后100mg/d； 75岁的人给氯皮格雷300mg的负荷量(75岁的人不负荷量)，之后继续治疗75mg/d，至少12个月。 2.STEMI溶栓患者不推荐使用替代甘油三酯，但溶栓后进行PCI的患者，要考虑出血和缺血风险，考虑48小时溶栓后使用替代甘油三酯。 二、溶栓治

7、疗患者的抗血小板治疗，三、口服抗凝血药患者的抗血小板治疗联合长期口服抗凝血药(OAC )是高危非瓣膜病心房颤动(NVAF )患者预防血栓栓塞的基础。 这样的患者接受PCI治疗后，多需要DAPT。 但是，一些类型的注册研究表明，三联抗栓治疗大出血的风险是单独使用OAC或DAPT的34倍。 三、联合口服抗凝药患者抗血小板治疗，临床证据WOEST研究以探讨在接受OAC治疗的同时冠状动脉支架置入患者的最佳抗栓策略为目的，与三联治疗组(华法林氯吡格雷阿司匹林)相比，华法林氯吡格雷组的出血松鼠华法林氯吡格雷组预防缺血的效果优于三联治疗组(17.6%对11.1%，P=0.025 )。 PIONEERAF-P

8、CI研究纳入2100例伴有ACS和NVAF的患者中，分别为新型口服抗凝固药(NOAC )利巴韦林(15mg，1次/d )、氯吡格雷(75mg/d )或利巴韦林(2.5mg，2次/d )和da 或者华法林和DAPT联合治疗12个月的研究结果显示，利伐沙班联合氯吡格雷和利伐沙班联合DAPT的临床出血率明显低于华法林联合DAPT，死亡率和再住院率也明显低于华法林联合DAPT组。 ATLASACS2-TIMI51研究收治15526例近期ACS患者，收治DAPT，初期症状稳定后17天后，观察利伐沙班的二次预防效果。 结果显示，在DAPT中加入低剂量(2.5mg，2次/d )的复苏治疗，ACS患者心血管死

9、亡、心肌梗塞或中风发生率明显降低(8.9%比10.7%，P=0.008 )，出血事件增加(2.1%比0.6%，P0.001 ) 三、联合口服抗凝药患者抗血小板治疗，临床证据GEMINI-ACS研究纳入3037例近期ACS患者，以P2Y12抑制剂(氯吡格雷或替尼格洛)为基础，比较少量利福平和阿司匹林在ACS患者中的安全性。 结果利福平2.5mg，2级/d P2Y12受体抑制剂与标准DAPT相比，出血风险差异无统计学意义(P=0.58 )，缺血性复合终点事件发生率差异无统计学意义(P=0.73 )，不能忍受阿司匹林的ACS患者为利福平2.5mg ISAR-TRIPLE研究被纳入接受药物洗脱支架(D

10、ES )治疗的稳定性心绞痛和ACS患者614例中，根据OAC阿司匹林治疗给药氯吡格雷6周或6个月，结果两个治疗组的主要研究终点(9个月后患者死亡、心肌梗塞、睾酮的发生率无统计学意义(9.8%对8.8% P=0.63 )，二次缺血终点(心源性死亡、心肌梗塞、支架血栓、缺血性脑卒中)及二次出血终点(TIMI大出血)的差异也无统计学意义(4.0%比4.3%，P=0.87 )。 5.3%对4.0%，P=0.44 )。RE-DUALPCI研究被选为2725例接受PCI治疗的NVAF患者，随机接受华法林DAPT (三联治疗)或德比加组(110或150mg，2次/d) P2Y12抑制剂(双联治疗)，三联组接

11、受禧金金属支架(BMS ) 在所有入选病例中，约50%并用ACS，14.6%并用替代甘油。 结果显示，三联治疗在降低缺血风险方面不比三联治疗(13.7%比13.4%，非劣势检查，P=0.005 )差，而150mg和150mg德比加组的出血风险分别比三联治疗组的15.4%比26.9%和20 建议：1.低出血风险(HAS-BLED评分2分)的ACS合并心房颤动患者，与支架的类型无关，连续6个月进行NOAC或华法林阿司匹林和氯吡格雷三连抗栓治疗，进行NOAC或华法林阿司匹林或氯吡格雷治疗2 .高出血风险(HAS-BLED得分3分)的ACS合并NVAF患者，无论临床情况(稳定性冠心病或ACS )和支架

12、类型(BMS或下一代DES )如何， 华法林氯吡格雷三联抗栓治疗1个月，诺亚c或华法林阿司匹林或氯吡格雷三联抗栓治疗12个月。 三、联合口服抗凝血药治疗患者的抗血小板，建议：使用NOAC可以减少出血风险： (1)德比组110mg，2次/d加氯吡格雷75mg/d (2)利伐沙班15mg，1次/d加氯吡格雷75mg/d 三、经口抗凝药患者抗血小板治疗，四、肺栓塞(或静脉血栓栓塞)患者抗血小板治疗，静脉血栓栓塞(VTE )包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞(PTE )，年发病率为100/10万200/10万，是第三常见的心血管疾病，ACS患者VTE患者在急性期溶栓和抗凝固治疗后，长期口服抗凝固剂促进血栓

13、溶解，预防复发。 ACS患者应长期口服抗血小板药以减少冠状动脉不良事件。 ACS患者合并VTE往往使病情更加复杂，处理更加困难。 四、肺栓塞(或静脉血栓栓塞)患者抗血小板治疗、临床证据目前没有ACS患者合并VTE的抗血小板治疗的临床证据。 建议：1.ACS合并急性PTE :药物溶栓治疗后，至少选择阿司匹林吡咯烷酮NOAC或华法林三连抗血栓治疗3个月，根据病情决定是否使诺亚c或华法林无效。 2.ACS预定在支架置入术中并发急性PTE:(1)不置入紧急支架，应优先按照指南处理急性PTE，并用阿司匹林，在尽量完成pte的抗栓治疗后，再进行支架置入(2)短期(4周)三次四、肺栓塞(或静脉血栓栓塞)患者

14、的抗血小板治疗、五、脑卒中/暂时性脑缺血发作(TIA )患者的抗血小板治疗、脑卒中已成为世界第二的致死病因，约2.3.6%的ACS患者有脑卒中/TIA病史。 既往中风/TIA病史显着增加中风风险(or=2.74，95 % ci 2.193.42 )，一年内发生非致命颅内出血的风险是中风和没有TIA病史的患者的3.03倍。 ACS合并脑卒中患者的缺血和出血风险显着上升，抗血小板治疗应考虑出血和缺血的平衡。五、脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA )患者的抗血小板治疗、临床证据CHARISMA研究子组分析结果显示，DAPT与阿司匹林单体相比，显着降低了有中风史的ACS患者的心血管死亡、心肌梗塞或中风发

15、生率(HR=0.83，95 % c 及缺血住院治疗的比例(HR=0. 86，95 % ci0. 760.96，P=0.008 )，DAPT组中度出血显着增加(HR=1. 60，95 % ci1. 162.20，P=0.004 )，严重出血差异无统计学意义CHANCE研究显示，轻量缺血性中风和高危TIA患者用DAPT (氯吡格雷阿司匹林) 90d，中风发生率低于单独阿司匹林(HR=0.68，95 % ci0. 570.81，P0.001 )，中、重度出血率组之间有统计学platonia组分析脑卒中和TIA病史中包含的ACS患者1152例，分别治疗辉光(180mg负荷量、90mg，2次/d维持量)

16、和氯吡格雷(300mg负荷量，75mg/d维持量)，结果显示治疗后患者的主要复合终点(心血管和出血率较低，但platonia研究显示，辉光组非CABG大出血和致命颅内出血的发生率高于氯吡格雷组(P=0.03，P=0.02 )。 SOCRATES研究被编入轻微缺血性中风和高危TIA患者13199例，各自的治疗显示，与阿司匹林相比，缺血性中风和90d主要终点事件的发生率(中风、心肌梗塞或死亡的复合终点)没有显着降低，两组之间的大出血、颅内出血和建议：1.过去有缺血中风或TIA史的ACS患者，建议阿司匹林(100mg/d )氯吡格雷(75mg/d )持续12个月。 2.ACS在应用DAPT期间发生颅

17、内出血，使DAPT无效，考虑出血和复发缺血事件的风险，病情稳定28周后，及时恢复适度的抗栓治疗，使氯吡格雷治疗有效，继续应用DAPT。 五、脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA )患者的抗血小板治疗，六、近期消化道出血史患者的抗血小板治疗，抗血小板药在减少心血管事件的同时，能增加消化道出血的风险，特别是消化道出血风险高的人有胃肠溃疡和出血史，或非类固醇类消炎药(NSAIDS ) 长期使用糖皮质激素，或年龄65岁，消化不良、胃食道逆流症、幽门螺杆菌感染或长期饮酒两种以上的危险因素。 在现实世界中，PCI出院后的自发出血者中，消化道出血约占77.2%。 阿斯匹林增加胃肠出血风险的机制包括两个方面：一是对正常的消化道粘膜有直接刺激作用，二是破坏消化道粘膜屏障，抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，减少胃粘膜血流量，不利于胃粘膜的修复。 P2Y12受体拮抗剂虽然不直接损伤消化道粘膜，但能抑制血小板诱导生长因子和血小板释放的血