卵巢过度刺激综合征.ppt

1、卵巢过度刺激综合征OHSS(ovaryhyperstimulationsyndrome),卵巢过度刺激综合征（OHSS）是辅助生殖技术促排卵治疗的较常见并发症,促排卵药OHSS,OHSS是一种医源性疾病COH（controlledovarianhyperstimulation，有多个卵泡发育而实施控制下超促排卵治疗)发生率：0.6%-14%.,OHSS有一定自限性通常10-14天可自行缓解必须提供支持治疗,以避免严重并发症早诊断、早治疗是保证患者生命安全的关键,OHSS的病理生理与发病机制,OHSS的病理生理与发病机制多个卵泡的生长雌激素水平过高激发体内的一系列反应*毛细血管通透性增加水分向血

2、管外渗出形成腹水、胸水血管内的水分丢失，造成血液浓缩器官缺血缺氧，重者功能衰竭，危及生命,*引起血管通透性增加的原因目前尚未完全阐明，可能与E2、P、T、PRL、组胺、5羟色胺、前列腺素（PG)等相关*OHSS与肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)、血管内皮生长因子(VEGF)、内皮素、IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子的关系是目前研究的热点,E2血E23000pg/ml,或4000pg/ml，尿E3150ug/24小时发生OHSS危险性大,组胺众所周知的血管通透因子，OHSS的血组胺浓度高于对照组动物试验中H1-R阻断剂可以减少腹水生成,但不能阻止卵巢增大、卵巢内PGF升高

3、,前列腺素（PG)过高的E2可以刺激PG合成，从而引起血管通透性增加动物实验中用PG抑制剂消炎痛（吲哚美辛）可以防止OHSS的体液渗出,肾素血管紧张素醛固酮系统(reninaniotensionaldosteronesystem,RAAS)RAAS是调节血压、维持电解质平衡的主要物质，血管紧张素（angiotension,AG)与醛固酮（aldosterone,ALD）共同调节体内的水、钠潴留、动脉压、血钾平衡。,在促超排卵中，血浆与卵液中的PR均升高，卵液中的PR为血中浓度的12倍，同时在卵液中可测到活性P、PR、血管紧张素转化酶（angiotensionconvertingenzyme,A

4、CE)、AG、AG。,人类循环中90的肾素R(Renin)为无活性的肾素原PR（prorenin),女性体内的PR的部分来源于卵巢，LH和HCG可以刺激卵泡膜细胞和黄体PR的基因表达，血管紧张素，增多PG合成增加，AG还可以抑制纤溶活性，促使血栓形成,细胞因子在OHSS患者血、卵液、腹水中，内皮素-、IL-1、IL-6、IL-8等，TNF-、VEGF均有升高，它们是否为OHSS的发病因子是当前研究的热点。,OHSS发生的高危因素,年轻人瘦小多囊卵巢综合症应用HCG妊娠后内源性HCG释放取卵日卵泡数20个,临床表现,OHSS多发生于促排卵周期中的黄体期卵巢增大液体渗入第三腔隙形成腹水、胸水继而引

5、发血容量减少、血液浓缩、电解质紊乱、少尿，严重时发生低血容量性休克、肝肾功能衰竭、血栓形成,卵巢过度刺激综合症时两侧卵巢增大，即使已经穿刺过卵泡，仍然有很多卵泡扩张,卵巢囊性增大,超声检查观察到腹腔内有腹水征象,偶有病人因为卵巢过度增大发生扭转外阴或尿道水肿少见有脑血栓形成报道,偶有自然妊娠时发生OHSS报道，2004年为止报道有15例，其中11例单胎妊娠或双胎妊娠，4例葡萄胎,分类,1989年Golan根据临床症状、体征、B超以及实验室检查将OHSS分为轻、中、重三度，5个级别，并且结合了1967年Rubau分级法,Golan分类法轻中重仅有腹胀及不适恶心、呕吐和/或腹泻卵巢增大5m+B超下

6、有腹水卵巢直径512cm+胸水/腹水/呼吸困难卵巢12cm低血容量改变，血液浓缩、血液粘度增加、凝血异常、肾血流量减少，导致少尿、肾功异常、低血容量休克,Navot于1992年将重度OHSS分为严重与危重2组，其主要依据为试验室检查,Navot重度OHSS的分类重度症状严重危重卵巢12cm卵巢增大卵巢增大腹水、呼吸困难大量腹水伴/不伴呼吸困难大量腹水致腹部胀痛或不伴呼吸困难血液浓缩血球压积（HCT）45HCT55WBC15000WBC25000少尿少尿少尿血肌肝01.5mg/dl1.6mg/dl肌肝清除率50ml/min50ml/min低蛋白血症重度重度肝功异常肾衰全身水肿血栓ARDS,OHS

7、S的预防,病人的选择,【病人选择】对于瘦小、年轻、有PCOS卵巢表现的病人，以及既往发生过OHSS的病人为OHSS的高危人群，在刺激方案上应慎重。如用相同方案，PCOS与对照组相比其卵泡数、取卵数与血E2值均高于对照组。,刺激方案选择,应用克罗米酚（CC)并GnRH的病人很少发生OHSSCC有抗E2的作用，只引起内生促性腺激素暂时升高GnRH使Gona对卵巢作用时间短,减少HMG的剂量，可以降低OHSS的发生率？,高危人群应用低剂量促性腺激素缓增方案（low-dosestep-upprotocol)并小心监测。将low-dose方案与传统方案相对比，卵泡总数明显减少，而大卵泡数并不减少，HCG

8、日血中E2低，而OHSS的发生率明显降低。,HCG的应用,在高危人群中不用HCG，可抑制排卵与卵泡黄素化，防止OHSS,未用GnRH-a降调节的患者，可用GnRH-a代替HCG促排卵，可以引起自然LH峰，减少OHSS的发生,促性腺激素的半衰期：LH:1hFSH:3hHCG:56h,GnRH激动剂(以天然的GnRH活性为1)：,A.HCG5000IUB.曲谱瑞林0.1mgC.阿拉瑞林0.3mg,诱发LH峰及其峰值下降时间的比较,*LH峰-LH60IU/L,三组临床妊娠结局的比较,*2个中度，8个轻度OHSS,诱导排卵日和黄体期血E2和P水平的比较,*比较排卵日和黄体期血E2和P水平的差异，P0.

9、05#比较组A和组BE2和P水平的差异，P0.05,结论,阿拉瑞林、曲谱瑞林和HCG有相同的诱导排卵作用GnRHa可以替代HCG诱导排卵，预防OHSS的发生GnRHa影响黄体功能，需补充黄体酮,减少HCG量，但仍需要最小排卵剂量5000IU,Coasting法：Sher于1993年提出对于OHSS高危人群采用“prolongedcoasting”,即当有30卵泡直径超过15mm，血E26000pg/ml,总卵泡数30个时，终止促性腺激素的使用，而继用GnRH-a，此后每日测定血中E2浓度，当E23000pg/ml时再用HCG。Sher报道51例病人Coasting时间6天无一例OHSS发生。,

10、黄体支持:在随机研究中，HCG被证实增加OHSS的危险性，所以孕激素被文献推荐用于黄体支持，尤其是在OHSS高危人群中，可以减少OHSS的发生。,卵泡抽吸:取卵时尽量穿刺所有卵泡，以减少其内容（卵液与颗粒细胞），从而使血管活性物质减少，但不能完全防止OHSS的发生。,选择性一侧卵泡提前抽吸术（earlytimedfollicularaspiration,ETFA)应用HCG后1012小时行选择性一侧卵泡提前抽吸，可以降低血E2浓度，减少血管活性因子的生成，降低了OHSS的发病率而妊娠率无改变。ETFA的有效关键在于时间的选择，在排卵前24小时内卵泡内发生重要的变化，抽吸掉卵液与其内的内分泌、旁

11、分泌、自分泌因子，使排卵前卵泡的内环境发生改变，阻止了抽吸卵泡的黄素化，而对侧卵泡的成熟与黄素化不受影响。,白蛋白预防OHSS:Ascch第一个提出取卵同时应用白蛋白可以减少OHSS的发生。他通过临床研究提出白蛋白不仅可以预防OHSS，而且减轻了其严重程度。但是也有报告用白蛋白并不能预防OHSS。不同的试验结果可能与白蛋白的使用剂量或使用时间长短的差别有关。所以是否应用白蛋白可预防OHSS仍不确定，其作用机理仍需探讨。,冷冻胚胎在高危人群中可采用冷冻胚胎的方法，避免了内生HCG的作用。,治疗,OHSS症状为自限性,多发生于HCG应用后的3天内，出现腹水，10天后缓解，其严重程度与卵泡质量及血E

12、2有关如妊娠，将继续持续一段时间，并可能病情加重如流产，病情很快好转，腹水很快消退合并妊娠者多发生于HCG应用后1217天，其病情严重程度与胎囊个数有关。,治疗原则:一旦诊断OHSS,须及时治疗,治疗以支持治疗为主。目的在于最大程度改善症状，避免严重并发症发生。,因OHSS有自限性，在2周内可自行好转，故可以根据病情轻重及是否妊娠，采取不同治疗方法。轻度OHSS：被认为在排卵中不可避免，患者可无过多不适，可不予处理。中度OHSS：可在门诊观察休息，并嘱其多饮水，监测体重，液体出入量。重度OHSS：应住院治疗。,【重度OHSS】下述症状、体征及试验室检查结果提示为重度OHSS：病史或症状：恶心、

13、呕吐、腹痛、不能进食。呕吐、腹痛出现在注射HCG48小时内，提示重度OHSS发生。体征：低血压，肺部听诊呼吸音降低，大量腹水，实验室检查提示血液浓缩及电解质紊乱。,一般治疗治疗过程中应监测血HCT、WBC、电解质、肝肾功、尿渗透压以及出入量、腹围、体重，B超了解卵巢大小及胸腹水变化，以了解治疗效果。尤其HCT与OHSS的轻重程度相关，可直接反映血容量的多少及血液粘度，影响肾小球流过率，以及有无血栓形成倾向。,扩容OHSS因血液浓缩,只用晶体液不能维持体液平衡,故应予低右、白蛋白、冰冻血浆等胶体液扩容。,【低分子右旋糖酐】低右可以增加肾灌注量、尿量，降低血液粘滞度，改善微循环，防止血栓形成。但低

14、右降低血小板粘附，有出血倾向者禁用。,【白蛋白】血液循环中含量最高的蛋白质，75的胶体渗透压由其维持，同时还可以结合并运送大量物质如一些激素、脂肪酸、药物等，可以减少血中血管活性物质的生物浓度。OHSS患者血中白蛋白减少，静脉白蛋白治疗后，OHSS病情明显好转。同时白蛋白还可以纠正血中白蛋白的丢失。,利尿剂当存在血液浓缩、低血压时，禁用利尿剂在肾灌注不足而功能受损时可应用多巴胺扩血管、增加肾脏血流灌注。,纠正电解质平衡因为扩容、利尿等治疗，以及OHSS本身液体的渗出，体内可能存在电解质失衡，故应监测血电解质，一旦电解质紊乱应予及时纠正。,穿刺对于大量胸水、腹水的病人可在B超下行腹穿、胸穿或阴道穿刺，穿刺后并不增加流产率。尤其是在张力性腹水的病人，扩容后HCT下降，但尿量不增多，其原因为过多的腹水增大腹压，而使肾血流灌注减少，即使扩容仍不能增加动脉灌注量，因而持续存在少尿现象。这种情况下最好的治疗就是腹穿，放掉腹水后腹压下降可迅速增加肾血流量，随即尿量增多。,穿刺最好在B超下进行，以免损伤增大的卵巢。穿刺指征：胸水、少尿、血肌肝1.0mg/dl,肌肝清除率降低,张力性腹水以及危重的OHSS发生肾衰、血栓等。在有腹腔内出血或血流动力学不稳定的情况下禁忌腹穿。,国外有学者应用持续性腹水自动回输系统（continuousautotransf